EL DON DE LA TERAPIA.

Carta abierta a una nueva generación de terapeutas y a sus pacientes.

TERAPIA EXISTENCIAL

• Conflictos existenciales

• El Sentido de la vida

• La Libertad • La finitud y la contingencia

• La Muerte

• La Soledad Las partes del YO.

Lenguaje eficaz en psicoterapia. •

TERAPIA INTERPERSONAL •

El uso del AQUÍ Y AHORA como espejo de conflictos interpersonales •

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA. Verdadero agente de la Cura

• El uso pragmático de la interpretación.

•LA NUEVA INTERPRETACIÓN DE LOS SUEÑOS

•La interpretación pragmática de los sueños.

Técnicas para navegar en los sueños EL DON DE LA TERAPIA. Carta abierta a una nueva generación de terapeutas y a sus pacientes. Irvin Yalom INTRODUCCIÓN. La psicoterapia se halla en crisis. El sistema económico obliga a generar terapias breves, superficiales e inconsistentes. Se exhalta la psicofarmacología. La terapia se ve deformada y empobrecida por las presiones económicas. Yo escribo para aquellos que logren sobrevivir a esta crisis. Sugiero un pluralismo terapéutico, por el cual podamos valernos de intervenciones extraídas de abordajes diferentes. Pero a la vez, siempre mantengo mi marco referencial, el de la psicoterapia existencial e interpersonal. En la terapia grupal uso el marco relacional, que entiende que las personas entran en crisis, a causa de su incapacidad para desenvolver y sustentar relaciones interpersonales gratificantes. Psicoterapia existencial. Cuando asumo en cambio el marco existencial la premisa es diferente; las personas entran en crisis o desesperación, como resultado de una confrontación fallida con los hechos más crueles de la existencia humana. Este tipo de terapia, constituye un abordaje dinámico que se centra en las cuestiones enraizadas en la existencia. Al hablar de dinámico, usamos el término en el sentido freudiano, o sea, hablamos de fuerzas en conflicto en el interior de la persona, que generan sus emociones, pensamientos y comportamientos actuales. Fuerzas que existen en diferentes niveles de percepción, siendo algunas enteramente inconcientes. Como el psicoanálisis, para la terapia existencial también asume que existen fuerzas inconcientes que influyen en el funcionamiento conciente, pero difiere en cuanto a la naturaleza de estas fuerzas. No se trata exclusivamente de pulsiones sexuales reprimidas, ni de objetos parciales o recuerdos traumáticos, sino también de nuestra confrontación fallida con hechos conocidos de la existencia. Hay cuatro preocupaciones últimas o supremas comunes a todo ser humano: – la muerte – el aislamiento – la libertad – el sentido de la vida. Separación entre proceso y contenido. ¿Qué apariencia tiene en la práctica la psicoterapia existencial? Cuando nos referimos al contenido, focalizamos en “Lo que dice”, cuando preguntamos por el proceso, queremos decir ¿Qué nos dicen estas palabras y su comportamiento no verbal, sobre la naturaleza de las relaciones entre las personas que participan de la interacción? No hablamos todo el tiempo sobre la muerte, la libertad o el sentido. El contenido existencial se verá sólo con algunos pacientes y en algunos estadios de la terapia. El terapeuta nunca forzará una charla para llevarla hacia temas existenciales. “La terapia no debe ser impulsada por el terapeuta, sino por la relación”. Pero lo que si veremos es que, en el proceso, hay una sensibilidad especial hacia las cuestiones existenciales, influenciada profundamente por la naturaleza de la relación entre terapeuta y paciente, que afecta cada sesión. Los consejos que doy en este libro, son fruto de 50 años de práctica terapéutica, y mezcla las técnicas e ideas que me fueron útiles en mi vida, mi deseo es legarlas a las generaciones futuras. CAP 1. LIBERAR LOS OBSTÁCULOS PARA EL CRECIMIENTO. El libro que más influyó en mi trabajo de juventud, fue el de Karen Horney, “Neurosis y desenvolvimiento humano. La lucha por la autorrealización.” Su concepto de que “el ser humano posee una tendencia innata hacia su autorrealización, y que si los obstáculos son removidos, la persona se desenvolverá y transformará en un adulto realizado”. Mi tarea como terapeuta es pues, la de remover los obstáculos que bloquean el camino del paciente. O sea, no es preciso incitar en el cliente su deseo de crecer, el gusto por la vida o el afecto. La tarea es identificar y remover obstáculos, el resto se desplegará gracias al impulso a la autorrealización. Por ejemplo, traté a una viuda que se sentía incapaz de volver a amar. Debí identificar y desarraigar sus bloqueos. Ella sentía que amar a otra persona era un modo de traicionar a su esposo fallecido. Esto traería el dolor lacerante de la perdida. Al amar ella era “maligna e irresponsable, su beso, un beso de muerte” Por meses, fuimos luchando cuerpo a cuerpo contra un obstáculo irracional tras otro. Ella se casó nuevamente, mientras que sólo removimos obstáculos, sus instintos de autorrealización hicieron el resto. CAP 2. EVITE EL DIAGNÓSTICO. Si bien en caso de afecciones eminentemente biológicas es necesario (esquizofrenia, epilepsia del lóbulo temporal, trastorno bipolar), en la psicoterapia común, el diagnóstico suele ser contraproducente. La psicoterapia es un proceso que se despliega gradualmente, en el cual el psicoterapeuta busca conocer al paciente del modo más completo posible. Un diagnóstico limita la visión del terapeuta, su capacidad para relacionarse con el paciente como una persona. Una vez hecho el diagnóstico, sólo atendemos a cualquier confirmación, aunque sea sutil, del mismo, y dejamos de ocuparnos de aspectos del cliente que no encajen en el diagnóstico. Más aún, el diagnóstico puede llegar a convertirse en una profecía autocumplida. Si nos referimos a un cliente como borderline o histérico, podemos estimular y perpetuar estas características. Así como cayeron antes los sistemas diagnósticos del pasado, llegará el día en que el formato de “menú de restaurante chino” del DSM IV, parecerá gracioso a los profesionales de la salud. CAP 3. TERAPAUTA Y PACIENTE COMO COMPAÑEROS DE VIAJE. Andrés Malnaux nos dice “lo que aprendía de la naturaleza humana es que, antes que nada las personas son más infelices de lo que imaginamos… y que no existe esa cosa llamada “persona adulta”. Todos estamos destinados a experimentar no sólo las alegrías de la vida, sino también su inevitable oscuridad: la desilusión, el envilecimiento, el dolor, el aislamiento y la muerte, las pérdidas, la sensación de falta de sentido, las elecciones erradas. La visión trágica pero realista de la vida de Schopenhauer, influencia mucho mi relación con las personas que solicitan ayuda. En vez de hablar de cliente/consejero o de paciente/terapeuta, yo prefiero hablar de “compañeros de viaje”, de este modo se suprimen las distinciones entre ellos, los afligidos y nosotros, los que curamos. Se habla del “terapeuta íntegramente analizado” Tras 50 años de camino, me doy cuenta de que esta es una idea mítica. No existe terapeuta ni persona alguna que sea inmune a las tragedias inherentes a la existencia. Hermann Hesse, en su cuento “el juego de las cuentas de vidrio”, Joseph y Dion son dos curanderos de los tiempos bíblicos, cada uno curaba de manera diferente. Joseph el más joven, lo hacía mediante una escucha silenciosa que tenía el poder para liberar las cargas. Dion, el viejo, lo hacía activamente, aconsejando, censurando e imponiendo penas, confrontando a todos con sus pasados inconfesos. Por años fueron rivales. Pero llegó un día en que Joseph cae presa de una profunda desesperación y melancolía, a la vez que se veía asaltado por ideas suicidas. Incapaz de usar sus propios medios para curarse a sí mismo, parte en camino hacia la búsqueda de Dion. En su viaje, cierta noche se detiene junto a un oasis, y conversa con un viajante anciano. Le cuenta su propósito y este viejo le ofrece su ayuda para hallar al curandero. En el medio de la jornada de búsqueda el viejo le revela su identidad: él era Dion. El cuento continúa relatando el modo en que el joven se convierte en discípulo y aprende de este maestro, y logra curar su desesperación. Concluye que, tras muchos años y a punto de morir, Dion le confiesa que, aquella noche en que se encontraron en el oasis, él iba en busca de Joseph por estar también desesperado. Este cuento me pareció un conmovedor relato sobre el dat y recibir ayuda. CAP 4. DEDÍQUESE AL CLIENTE. Muchos de los clientes sienten temor a la intimidad, ya que creen que dentro de ellos hay algo inaceptable, repugnante o imperdonable. El acto de revelarse íntegramente a otro y ser aceptado, puede ser la principal ayuda que una terapia les brinde. Otros pacientes pueden temer ser explotados, abusados o abandonados. El echo de que la relación de terapia, íntima y afectiva no resulte en la catástrofe prevista, puede ser una poderosa experiencia emocional correctiva. Por ello, nada es más importante que el cuidado y la preservación de nuestra relación con el paciente. Prestando atención a cada señal: ¿El paciente parece distante hoy?, ¿competitivo?, ¿desatento a nuestros comentarios?, ¿usa lo que digo en su vida pero se rehusa a reconocer mi ayuda abiertamente? ¿es en exceso respetuoso? ¿muy raramente expresa cualquier objeción o desacuerdo?, ¿se muestra indiferente o desconfiado?, ¿sueña con nuestra relación?… Nunca dejo pasar un día de sesión sin volver la atención hacia la relación con declaraciones simples: ¿Cómo estamos vos y yo hoy? ¿Cómo estás sintiendo el espacio entre vos y yo hoy? a veces le pido que se proyecte hacia el futuro “imagina que de acá a media hora estás yendo de camino a tu casa, y piensas en la sesión de hoy, ¿cómo estarías sintiéndote a cerca de ti y de mí hoy? ¿cuáles podrían ser las preguntas no formuladas y las observaciones no expresadas sobre nuestra relación hoy?” CAP 5. EL APOYO. Uno de los grandes beneficios de que el terapeuta se someta a una terapia es sentir en la propia piel el enorme valor del apoyo positivo. ¿De qué se acuerdan los pacientes años más tarde al recordar la terapia? No recuerda nuestros “grandes insights ni interpretaciones”, sino de las declaraciones de apoyo positivo del terapeuta. Considero esencial por tanto expresar regularmente mis pensamientos y sentimientos positivos a mis pacientes. Por ejemplo, alabo sus aptitudes sociales, su curiosidad intelectual, su afectuosidad, su lealtad con los amigos, su capacidad de ideación, su coraje para enfrentar sus demonios internos, su dedicación al cambio, su disposición a revelar su intimidad, la dedicación hacia sus hijos, su ruptura con ciclos de abuso. La aceptación y el apoyo de alguien que nos conoce íntimamente, son extremadamente alentadores. Muchas veces, el terapeuta es la única platea que asistirá a los grandes dramas y actos de coraje del cliente, y el actor exige una reacción congruente. Incluso el paciente valora enormemente una declaración positiva sobre su propio aspecto. CAP 6. EMPATÍA. VER EL MUNDO CON LOS OJOS DEL PACIENTE. Intente ver el mundo de la forma en que el paciente lo ve. Ello hará que su terapia sea más eficaz. Los pacientes ganan mucho por la simple experiencia de ser vistos en toda su plenitud e íntegramente comprendidos. Es clave que puedas apreciar cómo tu paciente experimenta su pasado, su presente y su futuro. Es esencial por ello poner a prueba y verificar los presupuestos que hacemos: “Bob, cuando pienso en tu relación con Mary, lo que entiendo es lo siguiente” La empatía es sin embargo más importante en relación al aquí y ahora de la sesión: los pacientes vivencian cada sesión de modos muy diferentes a como lo hace el terapeuta. Cada paciente vivencia emociones y reacciones impensadas desde la perspectiva del terapeuta. El paciente valoriza partes muy diferentes de la sesión. Lo que desde el punto de vista del terapeuta parece accidental, al cliente puede resultarle crucial, y viceversa. Pedir al cliente que exponga los sentimientos que tuvo durante la sesión anterior. Al indagar sobre la experiencia de ellos, casi siempre aprenderemos una cosa nueva e inesperada. Pero es extremadamente difícil saber lo que el otro siente realmente. Con demasiada frecuencia proyectamos nuestros sentimientos en el otro: Fromm citaba la frase “Soy humano, y nada humano me es extraño” él invitaba a que nos abramos a la parte nuestra correspondiente con lo que le estaba pasando al cliente, por más sucia, violenta, lasciba o masoquista que fuese. Y en caso de hallar un bloqueo, que aprendiésemos a ver por qué no nos podemos permitir sentir esa parte de nosotros mismos. Claro que al ir conociendo más sobre el pasado del paciente más empatía podremos tener con sus vivencias viendo el mundo desde sus propios ojos. Explorar el pasado es clave, no porque nos vaya a permitir hallar explicaciones causales, sino porque nos hace ser más empáticos. CAP 7. ENSEÑE EMPATÍA. Ayude al paciente a desenvolver empatía por los demás. Los pacientes suelen buscar ayuda terapéutica por no poder mantener relaciones gratificantes y muchos no consiguen empalizar con los sentimientos y experiencias de los otros. Pregunte cómo una determinada sentencia o acción de ellos podría afectar a otros. Cuando el paciente haga un comentario tipo “debe ser la sesión más desagradable que tuvo en el día” “debes estar cansado de verme”, le pregunto ¿Hay allí una pregunta para mí?, de este modo, los invito a realizar preguntas directas, y suelo responderles lo más sincera y útilmente posible. CAP 8. PERMITA AL PACIENTE SER IMPORTANTE PARA USTED. Permita que sus pacientes entren en su mente, lo influencien y modifiquen. Crezca junto a ellos, y no esconda esto a sus ojos. Si algo lo incomodó o le dolió, coméntelo. Muchos pacientes se hacen la pregunta ¿Piensa usted en mí el resto de la semana, o simplemente se olvida y hace su vida? Si los recordé, o recordé algo especial de la sesión, se los comento. Si cometí un error, se los hago saber abiertamente. Una revelación del terapeuta, genera una revelación en el cliente. CAP 9. ELABORE UNA TERAPIA PARA CADA PACIENTE. La investigación en psicoterapia, con su necesidad de uniformizar y mesurar, pretende crear un protocolo general de terapia. Como una receta universal aplicable a cada trastorno. Este protocolo torna a la terapia menos real y menos eficaz. Los terapeutas experimentados comienzan por establecer con sus pacientes una relación de autenticidad, consideración positiva incondicional y espontaneidad. En su esencia, el flujo de la terapia debe ser espontáneo, dejar fluir, vivenciar, y luego examinar el proceso. La terapia protocolizada es una aberración generada por las obras sociales. Jung veía la necesidad de “inventar un nuevo lenguaje terapéutico para cada paciente”, yo digo que el terapeuta debe crear una terapia para cada paciente. LOS TERAPEUTAS DEBEN TRANSMITIR AL PACIENTE QUE LA MAYOR TAREA DE AMBOS ES, LA DE CONSTRUIR JUNTOS UNA RELACIÓN QUE POR SÍ SOLA SE TORNE EN AGENTE DEL CAMBIO. El terapeuta debe hacer todo lo necesario para aumentar la confianza y seguridad en la relación. Las técnicas empleadas deben fluir espontáneamente de la situación clínica aquí y ahora. Las técnicas son imposibles de programar de antemano. Claro que las técnicas tendrán una importancia diferente para el novato que para el terapeuta experimentado. Una persona precisa de una técnica para aprender a tocar el piano. Más al fin, cuando quiera crear música, es necesario que, trascendiendo sus técnicas aprendidas, confíe en sus gestos espontáneos. Todo lo que ocurre en terapia es provechoso y materia prima a ser procesada. CAP 11. UN ACTO TERAPEUTICO, NO UNA PALABRA. Trate de aprender con cada paciente. Investigue frecuentemente la concepción del paciente sobre lo que es útil en el proceso de la terapia. Las opiniones del paciente sobre los acontecimientos útiles sobre la terapia suelen referirse a sucesos de tipo relacional. Generalmente refieren a un acto del terapeuta más allá de la estructura formal de la terapia, o algún ejemplo de coherencia y presencia del terapeuta. Por ejemplo, un paciente citó mi disposición a encontrarme con él a pesar de que un día me anunció que había contraído una gripe. Una paciente con rabia crónica que temía que yo la abandone a causa de sus ataques, citó al evaluar la terapia, una sesión extra que tomábamos cada vez que ella explotaba contra mí. Una carta enviada al paciente, telefonear a un paciente muy afligido o con tendencias suicidas… se trata de actos muy significativos para los pacientes. Si el terapeuta teme fomentar con este tipo de actos la dependencia, puede pedir a sus pacientes que lo ayuden a generar una estrategia para que puedan apoyarlos mejor durante sus momentos críticos. Pongamos el caso de una paciente cleptómana que tras meses de tratamiento había comenzado a robar cosas baratas como dulces o cigarros, decía que su justificación para ello era que buscaba así evitar caer en la pobreza (en realidad era muy rica). ¿Cómo puedo hacer para ayudarla ahora? Le pregunté. ¿Cómo te puedo ayudar para superar tu sensación de ser pobre? Ella contestó “Podrías comenzar por darme algún dinerillo”, dijo a modo de chiste. De inmediato, saqué la billetera y tomé 50 dólares que puse en un sobre. A él adjunté las instrucciones de sacar el valor del item que cada vez estuviese a punto de robar. Otra paciente tomó como más significativo que su terapeuta concurriera al teatro a verla danzar. Otra paciente que creía en la New Age, tomó como lo más significativo que yo haya accedido a imponerle mis manos, siguiendo sus instrucciones para “repararle el aura dañada”. CAP 12. BUSQUE UN TERAPEUTA PARA USTED. ¿Cuál es el intrumento más importante del terapeuta? Su propio yo. Los terapeutas deben mostrar el camino para los pacientes a través del modelo personal. Debemos mostrarles nuestra disposición a entrar en una intimidad profunda con ellos, proceso que exige que seamos adeptos a explorar la mejor fuente de datos confiables sobre nuestro presente: nuestros propios sentimientos. LOS TERAPEUTAS DEBEN FAMILIARIZARSE CON SU PROPIO LADO SOMBRÍO y ser capaces de empalizar con todos los deseos e impulsos humanos. Al recibir terapia, los terapeutas pueden experimentar el proceso terapéutico desde el lugar del paciente. La tendencia a idealizar al terapeuta, el ansia de dependencia, la gratitud hacia ese oyente preocupado y atento, y el poder que concede el paciente al terapeuta. Los terapeutas jóvenes deben trabajar sus propias cuestiones neuróticas, descubrir sus puntos ciegos, verse como los otros lo ven, evaluar su impacto sobre los demás y aprender a recibir feed back. Finalmente, diremos que la terapia es una empresa psicológicamente exigente, y el terapeuta debe desarrollar percepción y fuerza interna, para afrontar los muchos riesgos que su profesión implica. Es necesario que su terapia sea prolongada, profunda y que transite por los más variados tipos de terapia. CAP 13. UN TERAPEUTA TIENE MUCHOS PACIENTES, EL PACIENTE UN ÚNICO TERAPEUTA. Los pacientes piensan mucho más en el terapeuta que el terapeuta en los pacientes, y es bueno. Queremos que la hora de terapia sea uno de los eventos más importantes en la vida de los pacientes. CAP 14. AQUÍ Y AHORA. ÚSELO, ÚSELO, ÚSELO! El aquí y ahora es la principal fuente de poder terapéutico. El aquí y ahora se refiere a los eventos inmediatos en la hora de terapia, al aquí y ahora de la sesión. Se trata de un abordaje no histórico, y resta énfasis en la historia pasada (sin negar su importancia) y la vida exterior del paciente. CAP 15. ¿POR QUÉ USAR EL AQUÍ Y AHORA? – Por la importancia de las relaciones interpersonales – Por la idea de que la terapia es un microcosmos social La mayoría de las personas que buscan terapia, tienen problemas fundamentales en sus relaciones. Caen en la desesperanza por su incapacidad para construir relaciones interpersonales duraderas y gratificantes. La psicoterapia basada en el modelo interpersonal, se dirige a remover los obstáculos para acceder a relaciones satisfactorias. Como la psicoterapia es un microcosmos social, los problemas interpersonales del paciente se manifiestan en el aquí y ahora de la relación terapéutica. Si en su vida el paciente es exigente, medroso, arrogante, retraído, seductor, prejuicioso, o padece cualquier desadaptación interpersonal, estas trampas y atolladeros se expresarán en su relación con el terapeuta. Como terapeuta tratamos de aprehender estos patrones inadecuados de interacción en sesión (sin detenernos a buscarlos en la historia del paciente). CAP 16. AQUÍ Y AHORA. CULTIVE OÍDOS AFILADOS. Uno de los primeros pasos de la terapia es el de identificar en el aquí y ahora los problemas equivalentes a los problemas interpersonales de su paciente. El terapeuta debe afinar su oído para el aquí y ahora. Observe como los pacientes se sientan, inspeccionan o no el ambiente, cómo comienzan o terminan la sesión, su relación con usted… Para cultivar un oído afilado, recuerde este principio: “Un estímulo, muchas reacciones”. Cada paciente reaccionará de manera diferente ante igual estímulo complejo. Como cada uno tiene un mundo interno diferente, el estímulo tendrá un significado diferente par cada uno. La terapia es como un test de Rorschach en vivo. Los pacientes proyectan en ella sus percepciones, actitudes y significados de su propio inconciente. La respuesta idiosincrásica de cada paciente es muy informativa, una vía regia para acceder a su mundo interno. Incluso observe cómo reaccionan ante una simple caja de papel tissue, “Me puso una caja nueva, debe estar esperando una dura sesión hoy conmigo”, o el momento del pago de la sesión y todo lo que va surgiendo en torno a ello. CAP 17. BÚSQUEDA DE LOS EQUIVALENTES EN EL AQUÍ Y AHORA. ¿Qué hace un terapeuta generalmente cuando un paciente consulta a cerca de una interacción desdichada que tiene con otra persona? Principalmente se dedica a explorar la situación con el paciente, intenta ayudarlo a comprender su papel en el proceso, exploran opciones y comportamientos alternativos, investiga las motivaciones inconcientes, adivina las motivaciones de la otra persona y busca patrones: situaciones semejantes en el pasado del paciente… Pero esta estrategia tiende a caer en RACIONALIZACIONES y a basarse en datos imprecisos. El aquí y ahora ofrece una manera mucho más productiva de trabajar. “Descubrir en el aquí y ahora un equivalente de la interacción disfuncional” Logrado esto, el trabajo se torna preciso y adquiere inmediatez y dinamismo. Ken, paciente mío y terapeuta practicante, relató cierta vez en sesión una relación corrosiva con su hijo adulto. Su hijo había querido preparar las vacaciones anuales de la familia. Ken se mostró alegre por ello, pero no supo cederle el control a su hijo. Cuando intentó invalidar a su hijo diciendo que otro lugar sería mejor que el elegido por este, el hijo explotó llamándolo controlador y entrometido. Llegó arrasado a la sesión, convencido de haber perdido permanentemente el amor y el respeto de su hijo. La tarea era la de abrir una perspectiva más amplia, para que Ken viese que tal contratiempo no era más que un episodio efímero, ante un horizonte lleno de interacciones amorosas con su hijo. Opté por trabajar en el aquí y ahora con lo que era el equivalente del evento perturbador. Afiné mi oído. Recientemente yo había confiado a Ken un paciente que, tras asistir a tres sesiones con él, no volvió. Ken se angustió mucho, y tras un tiempo, me contó esta pérdida en la sesión precedente a la del episodio aquí relatado. Él creía que yo lo juzgaría muy severamente y no lo perdonaría por su fracaso. Percibí la equivalencia simbólica entre los dos sucesos. En cada uno de ellos Ken supuso que un acto aislado lo mancharía para siempre ante la mirada de alguien que él valoraba mucho. Este episodio era más inmediato, me implicaba, y podía conocer los sentimientos del otro protagonista (o sea yo), en cambio, no conocía los sentimientos del hijo. Le dije que me estaba interpretando de un modo completamente errado. Que para mí él era un terapeuta sensible y compasivo, y que le mandaría nuevos pacientes. Le dije que no podía ignorar mi larga experiencia con él, y juzgarla negativamente por un episodio aislado. Concluimos que este trabajo en el aquí y ahora fue más poderoso y rico que cualquier abordaje del allá y entonces de la crisis con su hijo. Cuando estuve frente a una viuda avara y egoísta, que se quejaba de ser despedida por cada pretendiente, trabajé con su avaricia manifestada en las sesiones, cuando presionaba por una baja de honorarios, cuando se quejaba cada vez que había que pagar, y cuando me exigía un tiempo extra para que la atendiese, así mismo trabajamos a partir de mi propio malestar y mis ganas de dejarla por este accionar. Albert sentía una rabia reprimida, y no hallaba modo de expresarla. En una sesión me describe su encuentro frustrante con su novia, que en su opinión estaba aprovechándose abiertamente de él. Sin embargo, él se sentía paralizado a la hora de confrontarla. La sesión me dio la impresión de ser repetitiva. Llevábamos varias sesiones discutiendo sobre el mismo material, y yo creía que le había ofrecido escasa ayuda. Yo captaba su frustración respecto a mí: él mismo me lo daba a entender cuando me comentaba que ya había hablado el tema punto por punto con sus amigos, y que le daban los mismos consejos que yo, hablar con ella o dejarla. Le dije entonces: “Albert, déjame ver si puedo percibir lo que experimentas en esta sesión. Tú viajas una hora para venir al consultorio cada semana, y pagas una suma de dinero importante. A pesar de esto, parece que repetimos una y otra vez lo mismo. Crees que no te estoy dando todo el valor que mereces, que te digo lo mismo que te dicen tus amigos. Estás decepcionado conmigo. Te sientes robado y furioso conmigo, porque te estoy dando tan poco. Él sonrió y reconoció que mi evaluación era precisa. Le pedí entonces que lo repitiera con sus propias palabras. De este modo pudo expresarme su rabia con estremecimiento. Le dije que hoy sí había logrado darle algo valioso: el expresar directamente lo que sentía por mí. La posibilidad de ser franco y directo uno con otro daba una sensación mejor a la de expresar todo de modo vago e indirecto. Sus sentimientos por mí eran una ANALOGÍA de sus sentimientos por su novia, y la experiencia de expresarlos sin un resultado catastrófico, fue poderosamente instructiva. CAP 18. TRABAJANDO LOS PROBLEMAS AQUÍ Y AHORA. Una paciente vivía disculpándose repetidas veces por no poder cerrar correctamente la puerta mosquitera de mi consultorio que yo tenía rota desde hace tiempo: T. “Nancy, siento curiosidad sobre su necesidad de pedirme disculpas. Es como si mi puerta rota y mi propia demora en hacerla arreglar fuese de algún modo culpa suya” P. “Usted tiene razón. Lo hago una y otra vez” T “¿tiene algún indicio de por qué lo hace?” P “Creo que tiene que ver con cuán importante es para mí esta terapia, y con mi deseo de garantizar que usted no se ofenda de ninguna manera” T. Nancy, ¿Puede usted intentar adivinar cómo me siento realmente cada vez que me pide disculpas? P. probablemente usted se irrite T (asentí con la cabeza) No puedo negarlo. Pero veo que no tuviste que pensarlo un segundo, es como si ya fuese una experiencia familiar para usted. ¿Existe alguna historia detrás? P. Ya lo oí antes muchas veces. Mi ex marido me lo decía. Sé que irrito a muchas personas, y sin embargo, lo sigo haciendo T. Así que bajo el pretexto de pedir disculpas y ser educada, usted acaba irritando a los otros, más allá de saber esto, le es difícil detener esta conducta. Debe haber alguna recompensa para usted. Me pregunto cuál será… A partir de esta sesión surgieron fértiles caminos de exploración, particularmente su rabia contra el mundo, contra sus padres, su esposo, sus hijos. Ella, meticulosa en todo, reveló también cuanto se irritaba contra esa puerta descompuesta, e incluso la irritaba mi mesa llena de libros desordenados, además me contó sobre su impaciencia hacia mi trabajo por ir demasiado lento con ella. CAP 19. EL AQUÍ Y AHORA REVIGORIZA LA TERAPIA. El trabajo en el aquí y ahora es siempre más excitante que el trabajo con un foco más abstracto e histórico. Aprendemos más sobre nosotros mismos y sobre nuestro comportamiento por la participación personal en la interacción, combinada con la observación y análisis de esa interacción. Un grupo gana vida cuando se concentra en el proceso (K Lewin). Esto se hizo pantente con los grupos de sensibilidad, grupos T, o de encuentro. Las personas desean interactuar y recibir el feedback directo. Percibir el modo en que otros los perciben, dejar caer sus máscaras y volverse más íntimas. Cuando comencé a estudiar el funcionamiento de los grupos dentro de los hospitales psiquiátricos, vÍ que todos eran ineficaces, por la misma razón: todos comenzaban por relatos secuenciales de eventos pasados, del “allá y entonces”, mientras los demás guardaban silencio con escaso interés. Entonces reformulé estos grupos a partir de un abordaje en el aquí y ahora, lo que produjo un giro de 180 grados. Lo mismo vale para la terapia individual: el aquí y ahora hace que la terapia gane vida. CAP 20. USE SUS PROPIOS SENTIMIENTOS COMO INFORMACIÓN VALIOSA. Nuestros sentimientos inmediatos representan datos preciosos. Cuando durante la sesión usted se siente irritado, confuso, sexualmente excitado, dejado de lado por el paciente, etc. Tome estos sentimientos como información valiosa. Por esto es clave la terapia personal. De este modo vamos eliminando nuestros puntos ciegos, entonces sabremos cuanto de ese tedio o confusión es suyo, y cuanto de eso es evocado por el paciente. Así si el paciente es quien evoca tedio, sabrá que él es tedioso para otros y en otros escenarios. Úse el tedio, pregúntese: ¿Cuándo comenzó? ¿qué hace exactamente el paciente que lo vuelve tedioso? Puede luego comunicarle al paciente algo como “Mary, déjeme decirle una cosa. En los últimos minutos me he sentido desconectado de usted, un tanto distanciado. No tengo la certeza del por qué. Solo se que ahora me siento diferente de lo que me sentía al inicio de la sesión, cuando usted me describía sus sentimientos por no conseguir lo que quería de mí, cuando usted habló desde lo más profundo de su corazón. Me pregunto ¿Cuál es su nivel de conexión conmigo hoy? ¿su sentimiento es semejante al mío? Intentemos averiguar qué está ocurriendo. Algunos años atrás traté a Martin, un comerciante exitoso. Tenía que hacer un viaje justo el día en que tenía sesión con él, entonces me pidió que pase la sesión a otro día de la semana para poder vernos. Yo le dije que me era imposible mover la agenda. Pensé luego que en realidad, no ansiaba verlo. Algo en él me disgustaba… hacía críticas incesantes hacia mis muebles, mis honorarios, y comenzaba cada sesión refiriéndose a los errores que yo había cometido la sesión anterior. Él había entrado a terapia por un fracaso en relación a las mujeres. Según él, ninguna le había dado bastante. Ponía como ejemplo, el que ninguna quería pagar la mitad del dinero de los viajes que hacían, la mitad de las compras del súper o de la cuenta del restaurante. Tampoco los regalos que le hacían eran de un costo semejante a los que él les hacía a ellas. Finalmente, la falta de generosidad de Martin, su obsesiva imparcialidad y sus críticas implacables, cansaban y terminaban de alejar a las mujeres…y ¡ El estaba haciendo lo mismo conmigo! Era una profecía autocumplida: el tenía tanto temor de que los otros no cuidasen de él, que su comportamiento terminaba por ocasionar lo temido. Al reconocer esto, pude evitar tomar sus acciones como algo personal, y percibir el patrón que deseaba cambiar. CAP 21. ESTRUCTURA CON CUIDADO LOS COMENTARIOS SOBRE EL AQUÍ Y AHORA. Hacer comentarios sobre el comportamiento inmediato de las personas no es común. Se trata de una experiencia excitante y liberadora. A la vez, es arriesgado. No estamos acostumbrados a dar y recibir feedback. Por eso, el terapeuta debe hacer los comentarios de un modo que parezcan afectuosos y aceptables para el paciente. En el ejemplo de Mary, en vez de usar la palabra tedio para expresar mis sentimientos, le dije que percibÍa que estábamos distanciados, desconectados, lo que da a entender que deseamos estar más próximos a ellos y más conectados en el proceso. O sea, “hable sobre como usted se siente y no sobre lo que el paciente está haciendo” CAP 22. TODA EXPERIENCIA ES ÚTIL PARA EL AQUÍ Y AHORA. Todo lo que acontece en el aquí y ahora es combustible útil para la usina de la terapia. A veces es mejor ofrecer un comentario en el momento, otras, es mejor guardar el incidente para volver más tarde sobre él. Por ejemplo, si el paciente llora de angustia por primera vez, la investigación sobre el aquí y ahora se hará en la siguiente sesión. “Tom, me gustaría volver a lo sucedido la semana pasada. Pasó algo fuera de lo común. Tú me confiaste mucho más de tus sentimientos y lloraste profundamente por primera vez delante de mí. Dime, ¿Cómo fue eso para ti?, ¿Cuál fue la sensación de haber dejado caer las barreras aquí, y permitir que yo vea sus lágrimas?. De este modo, exploramos el significado de la expresión de sentimientos para el paciente. Toda terapia exitosa consiste en una secuencia integrada de “evocación y experimentación de afecto, seguida de análisis e integración del afecto” El terapeuta para llegar al análisis evalúa si hay un sentimiento profundo (angustia, pesar, rabia, amor) es mejor esperar a que el sentimiento se diluya en la expresión y la postura defensiva disminuya. Ocurren también eventos inesperados que pueden ser también combustible de la terapia: e-mails o llamadas furiosas de los pacientes, imposibilidad de confrontar al cliente como desea, que nos consideren omniscientes, que nunca nos cuestionen o que siempre nos desafíen, atrasos, agendar a dos pacientes en el mismo horario… de abordar adecuadamente estas cuestiones, se pueden transformar en material útil para la terapia. CAP 23. VERIFIQUE EL AQUÍ Y AHORA EN CADA SESIÓN. Generalmente al final de la hora invito al paciente: “Vamos a parar un minuto para examinar cómo usted y yo hemos trabajado hoy” “¿Tiene algún sentimiento sobre el modo en que estamos trabajando y en que nos relacionamos?” “Antes de levantarnos y concluir, que tal si damos una mirada a lo que está sucediendo en este espacio entre nosotros?” En caso de percibir dificultades en la sesión: “Antes de levantarnos, vamos a examinar nuestra relación hoy. usted habló de sentirse a veces a kilómetros de distancia de mi y otras veces muy próxima, ¿hoy cómo se sintió? ¿qué distancia existe entre nosotros?” Dependiendo de la respuesta, puedo proseguir con la exploración de cualquier barrera en la relación o los sentimientos no verbalizados sobre mí” En la primera sesión no dejo de preguntar por la decisión de consultarme. Si alguien lo trajo, quién, qué les contaron sobre la terapia y sobre mí, sus expectativas y hasta que punto esta primera sesión las cubrió. Suelo decirles “La sesión inicial, es una doble entrevista. Yo lo entrevisto a usted, pero a la vez usted tiene la oportunidad de evaluar cómo será el trabajo conmigo” CAP 24. ¿QUÉ MENTIRAS ME DIJO USTED? Durante el curso de la terapia, siempre existe algún ocultamiento, alguna información no revelada por ser vergonzosa, o porque no concuerda con la imagen que el paciente quiere dar de sí mismo. Una discusión sobre tales ocultamientos y omisiones, casi invariablemente provoca un diálogo fructífero en la terapia. UNA REVISIÓN O REEXAMEN DE LA HISTORIA DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA, ES UNA OPORTUNIDAD PARA RETRABAJAR Y HACER UN AJUSTE FINO, NO SOLO EN CUANTO A LA RELACIÓN, SINO TAMBIÉN A LOS TEMAS QUE FUERON SURGIENDO A LO LARGO DE LA TERAPIA. CAP 25. ¿TELA EN BLANCO? ¿ESPEJO VACÍO? SEA AUTÉNTICO! El modelo tradicional de la relación entre terapeuta y paciente fue el de la “tela en blanco”, en el cual el terapeuta debía mantenerse lo más neutro y anónimo posible, con la esperanza de que los pacientes proyecten en esa tela en blanco las principales distorsiones de la transferencia. Una vez que la transferencia se manifestaba al análisis, el terapeuta podría reconstruir con precisión la vida íntima del paciente. El modelo de la tela en blanco, nunca fue un buen modelo para una terapia eficaz. El terapeuta era visto como un arqueólogo del pasado en busca del trauma original… NINGUNA DE ESTAS CONSIDERACIONES MERECE QUE SACRIFIQUEMOS EL PODER DE UN ENCUENTRO AUTÉNTICO CON EL PACIENTE. Ni Freud ni Rogers hicieron lo que predicaban, ninguno fue neutral, no eran telas en blanco. La terapia eficaz exige un terapeuta transparente, más aún en una terapia de grupo. Un terapeuta no tiene modo más potente para generar normas de comportamiento que siendo él mismo el modelo. Yo he usado técnicas para favorecer la transparencia. Por ejemplo, un grupo de practicantes escucha el trabajo del terapeuta con el grupo. Tras la sesión, por diez minutos, los pacientes escuchan las conclusiones y descripciones respecto a lo que el terapeuta y los observadores externos consideraron que ocurrió. Luego, los pacientes dan un feedback a los profesionales respecto a su visión de los comentarios oídos, y respecto al proceso de relación entre los miembros del equipo terapéutico. Otra técnica de transparencia que utilizo es escribir tras las sesiones un resumen de mis impresiones personales, mis equivocaciones, mis sentimientos y omisiones, y se las envío a los pacientes antes de la siguiente sesión. Otro experimento con el que me largué en el camino de escritor, fue cuando pedí a una paciente que escriba su punto de vista sesión a sesión, mientras yo hacía lo mismo por mi lado, periódicamente nos intercambiábamos los escritos para leerlos y ponerlos en común. CAP 26. TRES TIPOS DE AUTORREVELACIÓN. Es contraproducente que el terapeuta se mantenga en la oscuridad, escondiendo al paciente su vida personal. Claro que la autorrevelación tiene sus niveles, y no toda autorrevelación es buena para la terapia. Existen tres dominios de autorrevelación. CAP. 27 EL MECANISMO DE LA TERAPIA, SEA TRANSPARENTE. Los hombres buscan magia, misterio y autoridad, nos dice Dostoievski. Todo curandero se cubre con un manto de misterio. Los mismos médicos usan técnicas para incrementar la reverencia el placebo, como sus delantales blancos y las paredes cargadas de diplomas. Mi propuesta para la terapia es lo opuesto a esta actitud. Busco una relación auténtica con los pacientes. Renuncio al poder del triunvirato magia, misterio y autoridad. La terapia debe arrancar revelando al paciente las bases racionales de la misma, sus premisas y supuestos. Los modos en los que podrá maximizar sus progresos. En las entrevistas iniciales, abordo las reglas básicas: confidencialidad, necesidad de revelación total, paciencia, importancia de los sueños, y el basamento racional del aquí y ahora: “por ejemplo, cuando una persona tiene dificultades en sus relaciones, una de las áreas a abordar es la de sus relaciones con los demás. Es difícil que yo sepa cuál es la naturaleza precisa de sus dificultades relacionales, conoceré a las otras personas de su vida sólo a través de sus relatos. Algunas veces estas descripciones pueden ser tendenciosas, por eso, descubrí que lo más útil es concentrarme en la única relación de la que tengo información precisa y de primera mano, la relación entre usted y yo… es por eso que deberé pedirle muchas veces que examine lo que está aconteciendo entre usted y yo con toda la franqueza posible.” CAP 28. REVELANDO LOS SENTIMIENTOS EN EL AQUÍ Y AHORA. Es esencial que revele sus sentimientos por el paciente en el presente inmediato. Pero esta transparencia no debe ser indiscriminada. Debe preguntarse antes: ¿esta revelación será para el bien del paciente? Una paciente comienza la sesión hablando de su soledad, como de costumbre: T. ¿No cree que yo también podría sentirme sólo? Yo sentado aquí, en la sala, con usted retraída y apartada de mí… ¿Usted no reconoce que no es eso lo que quiero, sino que deseo conocerlo mejor? P. No ¿cómo podría usted desear eso? No creo eso. Usted es autosuficiente, no me quiere T. ¿Qué lo hace pensar que yo sea autosuficiente? Por qué yo debería ser diferente a usted? Preciso de las otras personas como usted, y preciso que usted deje de mantenerse alejado de mí P. ¿Y qué podría ofrecerle yo? No, consigo imaginármelo. Siento que soy una gran nada. Nunca hago nada con mi vida… T. De cualquier modo, la gente no gusta de las personas a causa de sus realizaciones, sino por aquello que ellas son. ¿No es así con usted? P. No es mi caso en verdad T. Entonces ¿por qué usted no acepta que los otros podrían gustar de usted por aquello que usted es? CAP 29. REVELACIÓN DE LA VIDA PERSONAL. SEA PRUDENTE. Los dos primeros tipos de revelación, no traen problemas, pero sí el tercero: la revelación de la vida personal del terapeuta. Mi experiencia es que la terapia siempre se vio facilitada cuando pude compartir alguna faceta mía. Si un grupo evita activamente alguna cuestión importante, ninguna otra cuestión será abordada efectivamente. CAP 30. LA CURIOSIDAD DEL PACIENTE. La creencia de que el paciente no parará de hacernos preguntas sobre nuestra vida personal, no tiene fundamento en la realidad. CAP 31. TRANSPARENCIA Y UNIVERSALIDAD Muchos pacientes comienzan la terapia grupal creyendo ser los únicos en su desgracia. Creen ser los únicos que tienen pensamientos perversos, horribles y egoístas. La autorrevelación de pensamientos similares por parte de otros integrantes del grupo es maravillosamente reconfortante, y les proporciona la experiencia de “bienvenido a la raza humana”. En terapia individual, los pacientes revelan muchos sentimientos que los terapeutas también hemos vivenciado, y existe un tiempo para compartirlos, por ejemplo, mis experiencias al hacer mi terapia personal. CAP 32. PACIENTES QUE SE RESISTEN A LA AUTORREVELACIÓN DEL TERAPEUTA. Hay pacientes que nos aclaran que desean saber lo mínimo posible del terapeuta. Desean que les demos magia misterio y autoridad. Quieren creer en una figura sabia y omnisciente que puede ayudarlos. A muchos de ellos suelo decirles que no podré ayudarlos a menos que tengamos un encuentro verdaderamente humano. CAP 33. EVITE LA CURA DISTORSIVA. Los psicoanalistas llaman así a la cura por la transferencia. Se trata de una mejora súbita y radical del paciente, basada en la magia que surge de una visión ilusoria del poder del terapeuta. Cuanto más disminuyen los síntomas en estos pacientes, más irreal e idealizada se torna para ellos la figura del terapeuta. En estos casos opto por confrontar al paciente con la realidad, autorrevelándome como un hombre falible, invitándolo a una relación honesta conmigo. CAP 34. SOBRE LLEVAR A SUS PACIENTES MÁS LEJOS DE DONDE USTED LLEGÓ. Frecuentemente cuando hallo a un paciente luchando contra las mismas cuestiones neuróticas contra las que yo lucho en mi vida, me pregunto si puedo guiarlo más allá del punto al que yo llegué. Los analistas dicen que las propias cuestiones no resueltas del terapeuta so puntos ciegos que detienen el avance de la terapia. Nietszche presenta dos aforismos que nos permiten pensar en lo contrario: “ALGUNOS NO CONSIGUEN AFRONTAR SUS DRAMAS, Y AÚN ASÍ, SON CAPACES DE REDIMIR A SUS AMIGOS” Horney, al hablar del impulso a la autorrealización, ante el cual el terapeuta sólo debe remover los obstáculos, se apoya en esta misma idea nietszcheana. De hecho he tenido pacientes cuyo cambio y coraje me han dejado boquiabierto de admiración. Las grandes figuras del existencialismo han sido personas llenas de aflicción: Nietzsche y Schopenhauer, dos extraordinariamente solitarios y angustiados, Sartre, alcohólico, usuario de drogas, interpersonalmente explotador e insensible, Heidegger, quién a pesar de describir tan profundamente la autenticidad, apoyó al régimen nazi y traicionó a sus colegas y amigos como Husserl. Lo mismo ocurrió en la vida de los primeros grandes psicólogos, Freud, Jung, Perls… y actualmente lo percibimos en las luchas intestinas e interminables en las instituciones que deberían ser modelo: las escuelas de psicoanálisis. CAP 35. SOBRE EL RECIBIR AYUDA DE SU PACIENTE. Jung hablaba de “LA EFICACIA DEL CURADOR HERIDO”, él creía que la terapia funcionaba mejor cuando el paciente traía el ungüento perfecto para la herida de su terapeuta, y que si el terapeuta no cambiaba, el paciente tampoco lo haría. Tal vez los curadores heridos sean más eficaces por ser más capaces de empatizar con las heridas de sus pacientes, y participar por tanto más profunda y vivencialmente del proceso de la cura. Muchas veces comencé una sesión en estado de inquietud personal, y terminé sintiéndome considerablemente mejor, sin comentar explícitamente mi estado interno a nadie. Puede deberse a que la sesión me permitía ver que podía ser eficaz y capaz o porque el trabajo me apartaba de mí mismo, poniéndome en contacto con otras personas. La interacción íntima siempre es saludable. Harry Stack Sullivan cierta vez describió la terapia como “una discusión de cuestiones personales entre dos personas, una de ellas más ansiosa que la otra”, dependiendo de quién esté más ansioso los roles de terapeuta y paciente cambian. El poder ayudar al paciente es una experiencia enriquecedora y que fortalece la autoestima del terapeuta. CAP 36. INCENTIVE LA AUTORREVELACIÓN DEL PACIENTE. Ningún paciente saca provecho de una terapia sin autorrevelación de sí mismo. Mucho de lo que hacemos en terapia, como el ofrecer un ambiente seguro, establecer confianza, explorar sueños y fantasías, busca incentivar la autorrevelación. Cuando un paciente se arriesga, revelándonos algo íntimo y nuevo, conmovedor, vergonzoso o incriminador, es esencial que nos centremos tanto en el proceso del comentario (la relación) como en su contenido. Primero, con delicadeza, le comento mis sentimientos sobre su disposición a confiar en mí. Luego, me focalizo en su decisión de confiar en mí justo en ese momento: ¿qué te permitió revelarme esto hoy? ¿fue difícil para ti? ¿tuviste ganas de compartirlo en sesiones anteriores? ¿qué te lo impedía? Debe tener que ver con el modo en que te imaginabas que yo reaccionaría, ¿cómo creías que yo reaccionaría? ¿qué reacción viste hoy en mí? ¿existe alguna pregunta sobre mi reacción que te gustaría hacerme?… CAP 37. FEEDBACK EN PSICOTERAPIA. Hay un cuadro que me parece útil: Conocido por el yo Desconoc por el yo Conocido por los otros 1 YO PÚBLICO 2 YO CIEGO Desconocido por los otros 3 YO SECRETO 4 YO INCONCIENTE 1. conocido por mí y por los demás 2. desconocido por mí y conocido por los otros 3. conocido por mí, desconocido por los otros 4. desconocido por mí y desconocido por los otros. Las celdas varían de tamaño de una persona a otra. En terapia buscamos alterar el tamaño de cada uno de estas celdas. Intentamos ayudar a que la celda pública crezca, y a que el yo secreto se achique, a medida que los pacientes, por el proceso de autorrevelación, comparta más y más de sí mismo, primero con el terapeuta, y luego con las personas significativas de su vida. procuraremos disminuir el tamaño del yo inconciente, ayudando los pacientes a familiarizarse con sus partes más oscuras y profundas. Pero es principalmente la celda del yo ciego la que es disminuida gracias a la terapia. Una meta de la terapia, es aumentar la prueba de realidad, ayudando al paciente a verse tal como los otros lo ven. Es por intermedio del feedback, que el yo ciego disminuye significativamente de tamaño, gracias al feedback los pacientes pueden evaluar mejor sus propios comportamientos, y aprenden a apreciar el impacto de sus conductas sobre los sentimientos de los demás. CAP 38. OFREZCA FEEDBACK CON EFICIENCIA Y DELICADEZA. Cuando perciba claramente algunas cuestiones del aquí y ahora que considere que tocan asuntos centrales de su paciente, deberá desarrollar un modo de comunicarle sus observaciones, de modo que el paciente pueda aceptarlas. Ya en las primeras sesiones les explicará con claridad, por qué es fundamental hacer estos señalamientos del aquí y ahora: “Tal vez pueda ayudarte a entender que equivocaciones cometes en el mundo de tus relaciones. Nuestra relación no es de amistad, pero se asemeja a ella por la naturaleza íntima de nuestras charlas. Si yo puedo hacer observaciones sobre ti mientras te relacionas conmigo, que lance luz sobre lo que ocurre en tus relaciones, me gustaría hacerlo ¿Te parece?” Ted durante meses me hablaba en voz baja, y rehuía del contacto ocular. Bob, era un ejecutivo y jefe eficiente y enérgico, que llegaba a cada sesión con un guión escrito y tomaba nota de lo que yo iba diciendo, pidiéndome que repitiese palabra por palabra para que nada escape. Sam era un paciente que divagaba, que tejía sin cesar largas historias, tangenciales e irrelevantes. Los tres presentaban enormes dificultades para establecer relaciones íntimas. Y sus comportamientos en el aquí y ahora, eran obviamente relevantes para aclarar sus problemas relacionales. La tarea era ahora la de hallar el modo más adecuado de transmitirles mis impresiones. “Ted. Tengo muy claro que usted nunca mira a mis ojos directamente. No sé por qué desvía su mirada, pero si sé que ello me mueve a conversar con usted teniendo gran delicadeza, casi como si usted fuese frágil. Y ello me mueve a cuidarme de cada cosa que le digo. Admito que tal cautela me impide ser espontáneo y sentirme cercano a usted, ¿mis cometarios le sorprenden? Tal vez usted haya oído algo similar anteriormente…” “Bob, quiero compartir contigo algunos sentimientos. Su hábito de anotar todo en su agenda me muestra cuanto es para usted importante la terapia, y el uso pleno del tiempo. Doy valor a su dedicación. Pero, al mismo tiempo, estas actividades tienen un impacto bien definido en mí. Soy conciente de una atmósfera altamente profesional, más muy alejada de lo personal. En nuestros encuentros es frecuente que yo me sienta tan examinado y evaluado, que mi espontaneidad queda sofocada. Soy más cauteloso contigo de lo que me gustaría ser… ¿es posible que usted afecte a otras personas de la misma manera?” “Sam, déjeme interrumpirlo. Usted está entretenido en contar una larga historia, y yo estoy comenzando a sentirme perdido. Pierdo de vista la relevancia de esto para nuestro trabajo. Muchas de sus historias son tremendamente interesantes, es usted un muy buen narrador de historias, y me envuelvo con ellas. Pero, al mismo tiempo, ellas funcionan como una barrera entre nosotros. Las historias me mantienen lejos de usted e impiden un encuentro más profundo… ¿Ha oído ya usted a otros decir cosas similares?” En cada caso, me restringí a mis observaciones de sus comportamientos, y a como estos me hacían sentir. Me cuido mucho de lanzar conjeturas a cerca de lo que el paciente trata o no de hacer. No les digo por ejemplo: “Intentas evitarme esquivando tu mirada…. Controlarme con tus pautas escritas… entretenerme con tus historias” Al colocar el foco en mis propios sentimientos es menos probable que aparezca una actitud defensiva. Al mismo tiempo, introduzco la idea de que yo deseo lograr mayor intimidad con ellos y conocerlos mejor. De que su comportamiento me distancia y que puede a la vez estar distanciándolos de otras personas. CAP 39. MEJORE LA RECEPTIVIDAD A LOS FEEDBACK, A TRAVÉS DEL CONCEPTO DE “PARTES DEL YO”. Evite dar feedbacks generalizados, tórnelos siempre focalizados y explícitos. El uso de la conceptualización de las “partes del yo” es útil para quebrar posibles actitudes defensivas (ver por ejemplo Berne y su divisón padre-adulto-niño). Por ejemplo, un paciente que nunca pagaba la cuota al día, y ponía siempre excusas poco fiables, lo abordé con esta técnica: “Dave, entiendo que pueden haber motivos reales para que no me pagues al día. Realmente percibo que tu trabajas mucho en la terapia, que me valorizas y hallas valioso nuestro trabajo. Pero también hallo que en ti, existe una pequeña parte resistente, que tiene algunos sentimientos fuertes a cerca del pagarme la cuota. Por favor me gustaría hablar con esa parte” Este recurso permite explorar la ambivalencia de un modo gentil y gracioso. “Johnn, entiendo que creas que en estas situaciones la chance de pezcarte HIV sean de 1 en 1500, pero también sé que existe una parte particularmente imprudente y descuidada en ti. Quisiera conocer y conversar con esa parte, una entre las 1500 que tu tienes” “Entiendo que te sientas profundamente desanimado, que a veces tienes voluntad de desistir, que en este exacto momento, tu tienes ganas de quitarte la vida. pero así y todo, tú estás aquí hoy. Alguna parte tuya arrastró a todas las restantes hasta llegar a mi consultorio. Ahora por favor, quiero conversar con esa parte, la parte que quiere vivir” CAP 40. FEEDBACK, MODELE CON HIERRO FRÍO Una paciente, Bony, 40 años, hermosa, muy simpática, se quejaba de que los hombres la llevaban a la cama pero que no le duraban ni dos semanas. ¿Por qué ningún hombre me toma enserio? Bony parecía una inocente criatura, que le encantaba divertirse, sin complicaciones y, a la vez, parecía una criatura irreal y poco interesante. Comprendía yo el por qué de que los hombres la dejasen. Pero ¿ómo hacerle esta observación sin que ella se pusiese a la defensiva? Un principio muy útil es el de “moldear con el hierro frío”, o sea, ofrecerle el feedback sobre el comportamiento problemático, en los momentos en que la persona se comporte de maneras diferentes. Por ejemplo, cierto día, Bony lloró al contarme de la boda de su hermana menor, al igual que todos sus amigos se había casado. La vida estaba pasando y ella, sólo envejecía. Tras este llanto rápidamente se compuso, sonrió y se disculpó por comportarse como un bebé al permitirse mostrarse abatida en mi consultorio. Aproveché la oportunidad y le dije que sus disculpas eran innecesarias, ya que, por el contrario, era muy importante que ella compartiese sus momentos de desesperación conmigo: “Me siento mucho más próximo a usted hoy. usted me parece más real. Es como si ahora la conociese más que antes (…) ¿sus pensamientos Bony? – Usted está diciendo que necesito desmoronarme para que usted sienta que me conoce? – Comprendo que la lleva a pensar así. Déjeme que le explique. Muchas veces, cuando usted entra al consultorio, tengo la sensación de que usted es una persona luminosa y divertida y, sin embargo, me siento lejos de su verdadera persona. Existe una efervescencia en usted en esas ocasiones, que es muy encantadora, pero que también funciona como una barrera, manteniéndonos a distancia. Hoy fue diferente. Hoy me siento ligado a usted verdaderamente. Y tengo el pálpito de que este es el tipo de conexión que usted tanto ansía en sus encuentros sociales. Dígame, mi reacción ¿le parece loca o familiar? Alguien más le dijo esto antes? ¿Es posible que lo que le estoy diciendo ahora tenga alguna relevancia para lo que le ocurre en otras relaciones?… CAP 41. CONVERSE SOBRE LA MUERTE. El miedo a la muerte siempre se filtra por debajo de la superficie. Él nos asora toda la vida, y erigimos defensas, muchas de ellas basadas en la negación, para ayudarnos a lidiar con la conciencia de la muerte. Sin embargo, no es posible mantenerla fuera de nuestra mente. Ella se difunde a través de nuestras fantasías y sueños. La muerte es un visitante en todo el curso de la terapia, e ignorarla es transmitir el mensaje de que es demasiado terrible como para conversar sobre ella. La terapia consiste en una exploración profunda sobre el curso y significado de la vida de una persona. Dada la centralidad de la muerte en nuestra existencia, en la cual vida y muerte se presentan en interdependencia, ¿Cómo podremos ignorarla? Los grandes pensadores del pasado siempre enseñaron a vivir bien y a morir bien. CAP 42. MUERTE Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA. A los terapeutas dedicados a pacientes terminales, se les recomienda leer “La muerte de Ivan Illich” de Tolstoi. Illich es un burócrata trepador, que se halla muriendo de agonía, y se despeja para él, una súbita y asombrosa percepción en su momento final de vida. Se da cuenta que está muriendo muy mal, porque vivió muy mal. Esta percepción repentina genera un asombroso cambio personal y, en sus últimas horas, su vida se llena de una paz y significado que nunca antes había tenido. EXTRACTO de LA MUERTE DE IVAN ILLICH El silogismo aprendido en la Lógica de Kiezewetter: «Cayo es un ser humano, los seres humanos son mortales, por consiguiente Cayo es mortal», le había parecido legítimo únicamente con relación a Cayo, pero de ninguna manera con relación a sí mismo. Que Cayo -ser humano en abstractofuese mortal le parecía enteramente justo; pero él no era Cayo, ni era un hombre abstracto, sino un hombre concreto, una criatura distinta de todas las demás: él había sido el pequeño Vanya para su papá y su mamá, para Mitya y Volodya, para sus juguetes, para el cochero y la niñera, y más tarde para Katenka, con todas las alegrías y tristezas y todos los entusiasmos de la infancia, la adolescencia y la juventud. ¿Acaso Cayo sabía algo del olor de la pelota de cuero de rayas que tanto gustaba a Vanya? ¿Acaso Cayo besaba de esa manera la mano de su madre? ¿Acaso el frufrú del vestido de seda de ella le sonaba a Cayo de ese modo? ¿Acaso se había rebelado éste contra las empanadillas que servían en la facultad? ¿Acaso Cayo se había enamorado así? ¿Acaso Cayo podía presidir una sesión como él la presidía? Cayo era efectivamente mortal y era justo que muriese, pero «en mi caso -se decía-, en el caso de Vanya, de Ivan Ilich, con todas mis ideas y emociones, la cosa es bien distinta. y no es posible que tenga que morirme. Eso sería demasiado horrible». Y no podía entenderlo. Trató de ahuyentar aquel pensamiento falso, inicuo, morboso, y poner en su lugar otros pensamientos saludables y correctos. Pero aquel pensamiento -y más que pensamiento la realidad mismavolvía una vez tras otra y se encaraba con él. Y para desplazar ese pensamiento convocó toda una serie de otros, con la esperanza de encontrar apoyo en ellos. Intentó volver al curso de pensamientos que anteriormente le habían protegido contra la idea de la muero te. Pero -cosa rara- todo lo que antes le había servido de escudo, todo cuanto le había ocultado, suprimido, la conciencia de la muerte, no producía ahora efecto alguno. Últimamente Ivan Ilich pasaba gran parte del tiempo en estas tentativas de reconstituir el curso previo de los pensamientos que le protegían de la muerte. A veces se decía: «Volveré a mi trabajo, porque al fin y al cabo vivía de él.» Y apartando de sí toda duda, iba al juzgado, entablaba conversación con sus colegas y, según costumbre, se sentaba distraído, contemplaba meditabundo a la multitud, apoyaba los enflaquecidos brazos en los del sillón de roble, y, recogiendo algunos papeles, se inclinaba hacia un colega, también según costumbre, murmuraba algunas palabras con él, y luego, levantando los ojos e irguiéndose en el sillón, pronunciaba las consabidas palabras y daba por abierta la sesión. Pero de pronto, en medio de ésta, su dolor de costado, sin hacer caso en qué punto se hallaba la sesión, iniciaba su propia labor corrosiva. Ivan Ilich concentraba su atención en ese dolor y trataba de apartarlo de sí, pero el dolor proseguía su labor, aparecía, se levantaba ante él y le miraba. Y él quedaba petrificado, se le nublaba la luz de los ojos, y comenzaba de nuevo a preguntarse: «¿Pero es que sólo este dolor es verdad?» y sus colegas y subordinados veían con sorpresa y amargura que él, juez brillante y sutil, se embrollaba y equivocaba. Él se estremecía, procuraba volver en su acuerdo, llegar de algún modo al final de la sesión y volverse a casa con la triste convicción de que sus funciones judiciales ya no podían ocultarle, como antes ocurría, lo que él quería ocultar; que esas labores no podían librarle de aquello. y lo peor de todo era que aquello atraía su atención hacia sí, no para que él tomase alguna medida, sino sólo para que él lo mirase fijamente, cara a cara, lo mirase sin hacer nada y sufriese lo indecible. …Su casamiento… un suceso imprevisto y un desengaño, el mal olor de boca de su mujer, la sensualidad y la hipocresía. Y ese cargo mortífero y esas preocupaciones por el dinero… y así un año, y otro, y diez, y veinte, y siempre lo mismo. Y cuanto más duraba aquello, más mortífero era. «Era como si bajase una cuesta a paso regular mientras pensaba que la subía. Y así fue, en realidad. Iba subiendo en la opinión de los demás, mientras que la vida se me escapaba bajo los pies… Y ahora todo ha terminado, iY a morir!» «Y eso qué quiere decir? ¿A qué viene todo ello? No puede ser. No puede ser que la vida sea tan absurda y mezquina. Porque si efectivamente es tan absurda y mezquina, ¿por qué habré de morir, y morir con tanto sufrimiento? Hay algo que no está bien.» «Quizá haya vivido como no debía -se le ocurrió de pronto-. ¿Pero cómo es posible, cuando lo hacía todo como era menester?»se contestó a sí mismo, y al momento apartó de sí, como algo totalmente imposible, esta única explicación de todos los enigmas de la vida y la muerte. «Entonces qué quieres ahora? ¿Vivir? ¿Vivir cómo? ¿Vivir como vivías en los tribunales cuando el ujier del juzgado anunciaba: “jLlega el juez…” Llega el juez, llega el juez -se repetía a sí mismo-. Aquí está ya. jPero si no soy culpable! -exclamó enojado-. ¿Por qué?» Y dejó de llorar, pero volviéndose de cara a la pared siguió haciéndose la misma y única pregunta: ¿Por qué, a qué viene todo este horror? «Esto no está como debiera. Todo lo que has vivido y sigues viviendo es mentira, engaño, ocultando de ti la vida y la muerte.» Y tan pronto como pensó de ese modo se dispararon de nuevo su rencor y sus dolores físicos, y con ellos la conciencia del fin próximo e ineludible. y a ello vino a agregarse algo nuevo: un dolor punzante, agudísimo, y una sensación de ahogo. En ese mismo momento Ivan Ilich se hundió, vio la luz y se le reveló que, aunque su vida no había sido como debiera haber sido, se podría corregir aún. Se preguntó: «¿Cómo debe ser?» y calló, oído atento. Entonces notó que alguien le besaba la mano. Abrió los ojos y miró a su hijo. Tuvo lástima de él. Su mujer se le acercó. Le miraba con los ojos abiertos, con huellas de lágrimas en la nariz y las mejillas y un gesto de desesperación en el rostro. Tuvo lástima de ella también. Y de pronto vio claro que lo que le había estado sujetando y no le soltaba le dejaba escapar sin más por ambos lados, por diez lados, por todos los lados. Les tenía lástima a todos, era menester hacer algo para no hacerles daño: liberarlos y liberarse de esos sufrimientos. «iQué hermoso y qué sencillo! -pensó-. ¿Y el dolor? -se preguntó-. ¿A dónde se ha ido? A ver, dolor, ¿dónde estás?» Y prestó atención. .«Sí, aquí está. Bueno, ¿y qué? Que siga ahí.» «y la muerte… ¿dónde está?» Buscaba su anterior y habitual temor a la muerte y no lo encontraba. «¿Dónde está? ¿Qué muerte?» No había temor alguno porque tampoco había muerte. En lugar de la muerte había luz. -¡Conque es eso! -dijo de pronto en voz alta-. ¡Qué alegría! Para él todo esto ocurrió en un solo instante, y el significado de ese instante no se alteró. Para los presentes la agonía continuó durante dos horas más. Algo borbollaba en su pecho, su cuerpo extenuado se crispó bruscamente, luego el borbolleo y el estertor se hicieron menos frecuentes. -jÉste es el fin! -dijo alguien a su lado. Él oyó estas palabras y las repitió en su alma. «Éste es el fin de la muerte» -se dijo-. «La muerte ya no existe.» Tomó un sorbo de aire, se detuvo en medio de un suspiro, dio un estirón y murió. También tenemos “Un cuento de Navidad”, en el cual el protagonista se transforma luego de que el espíritu del futuro le permite contemplar su muerte. El mensaje es el mismo. Aunque el aspecto físico de la muerte nos destruya, la idea de la muerte puede salvarnos. Tras trabajar con pacientes terminales, he visto este tipo de transformaciones. Los pacientes se sienten más sabios, reveen sus prioridades y escalas de valores, y comienzan a ver lo trivial como trivial. Es como si el cancer curase las neurosis, las fobias, y como si hiciese desaparecer las mezquinas preocupaciones personales. Heidegger hablaba de dos modos de existencia. El modo cotidiano y el modo ontológico. En el modo cotidiano nos vemos consumidos y distraídos por lo material inmediato. Por cómo son las cosas. En el modo ontológico en cambio, nos concentramos en el ser en sí mismo, vemos con asombro “que las cosas son”. En el modo ontológico nos alzamos más allá de las preocupaciones del día y estamos aprontados para las transformaciones personales fecundas. ¿Cómo ocurre la mudanza del modo cotidiano al modo ontológico? Los filósofos hablan de “las experiencias límite”, experiencias que nos arrancan de la cotidianeidad, y fijan nuestra atención en el ser mismo. La experiencia límite más poderosa, es la confrontación con la propia muerte. Pero ¿Cómo obtener esta disponibilidad para el cambio, presente en el modo ontológico, en pacientes que no están frente a una muerte inminente? Cada tratamiento transita por muchas experiencias que, siendo menos dramáticas, aún así pueden efectivamente alterar la perspectiva. El luto, lidiar con la muerte de otros, raramente es aprovechado terapéuticamente. Ante el luto solemos concentrar nuestra labor en la pérdida, en las cuestiones inconclusas de la relación, en la tarea de desprendernos del muerto, y de reingresar en el fluir de la vida. Más allá de que esto es importante, no debemos olvidar que la muerte del otro, también nos sirve para confrontarnos con nuestra propia muerte. Tras el luto por un conyugue, tres cuartas partes de los deudos adquieren un nuevo nivel de naturalidad y sabiduría. Además de los lutos, en terapia surgen otras oportunidades, salvo que el cliente siga las instrucciones disimuladas por el terapeuta para no confrontar con ellas. Muerte y mortalidad forman el horizonte de todas nuestras conversaciones sobre el envejecimiento, los cambios corporales, las edades de la vida, los grandes días conmemorativos, la ida de los hijos, el nido vacío, la jubilación, el nacimiento de los nietos. Incluso el cliente puede traer a terapia una noticia trágica del diario que lo haya angustiado, o una pesadilla, en las que también hallaremos el inconfundible rostro de la muerte. CAP 43. CÓMO CONVERSAR SOBRE LA MUERTE. Prefiero hablar sobre la muerte de modo directo y natural. Al inicio de la terapia hago preguntas para obtener información sobre la historia de las experiencias del paciente con la muerte: – ¿Cuál fue la primera vez que usted tomó contacto con la muerte? – ¿Con quienes habló de la muerte? – ¿De qué maneras los adultos respondieron a sus preguntas? – ¿Qué muertes vivenció? ¿A qué funerales asistió? – Creencias religiosas referentes a la muerte – ¿Cómo cambiaron sus actitudes respecto de la muerte a lo largo de su vida? – Fantasías y sueños fuertes a cerca de la muerte Abordo a los pacientes con una grave angustia sobre la muerte de la misma manera. Una disección calmada y enteramente natural del objeto de la angustia, es a menudo tranquilizadora. Buscamos disecar el miedo indagando sobre lo que existe de verdaderamente atemorizador en la muerte. Generalmente se trata de temores sobre el modo de morir, por los que le sobrevivirán, por la vida más allá (que es un modo de evitar asumir la muerte como muerte), etc. Una vez que el terapeuta muestre ecuanimidad al tratar el tema, los pacientes lo sacarán en sesión mucho más frecuentemente. Janice, de 32 años, se había realizado una histeroctomía dos años atrás. Tenía tres hijos, y envidiaba a las madres jóvenes. Incluso llegando a romper relaciones con su mejor amiga al quedar esta embarazada, lo que le desató una insoportable envidia. Durante tres sesiones hablamos de este deseo suyo de tener otros hijos, hasta que yo le pregunté ¿En qué estarías pensando si no estuvieses pensando en tener hijos? – Déjeme mostrarle algo- dijo, y abrió una bolsa de la que sacó una mandarina. La peló, comió la mitad y otra mitad me la ofreció. –vitamina C, como cuatro al día- – ¿por qué es la vitamina C tan importante para usted? Le pregunté – Impide que me muera. Morir, es esa la respuesta a su pregunta. Pienso en morir todo el tiempo. La muerte la obsesionaba desde que tenía 12 años, momento en que su madre murió de cáncer. Debido a la rabia que le había tomado a su madre por estar enferma, no la visitó en el hospital sus últimas semanas de vida. al poco tiempo, comenzó a entrar en pánico, al creer que un episodio de tos, era síntoma de un cáncer de pulmón. Los doctores no sabían cómo calmarla. Su mamá había muerto de cáncer de mama. Entonces ella comenzó a tratar de retardar el crecimiento de sus mamas. Se fajaba y dormía boca abajo. La culpa por no haber acompañado a su madre en sus últimos días la acosaba todavía en el presente, y la expiaba cuidando a sus propios hijos (con temor de que ellos terminen abandonándola en su lecho de muerte). Las preocupaciones por la muerte, suelen disfrazarse con trajes sexuales. El sexo es el gran neutralizador de la muerte. La antítesis vital absoluta de la muerte. Ante una súbita amenaza de muerte, el paciente puede hallarse tomado por pensamientos y fantasías sexuales, como modo de evitación de sus pensamientos sobre la muerte. CAP 44. CONVERSANDO SOBRE EL SIGNIFICADO DE LA VIDA. Los seres humanos parecemos ser criaturas en busca de significados, que tuvieron el infortunio de nacer en un mundo destituido de significado intrínseco. Una de las mayores tareas es la de inventar significados suficientemente consistentes, como para sustentar la vida y ejecutar entonces la maniobra de negar nuestra autoría respecto de tales significados. Así podemos concluir que el significado está esperando ahí fuera por nosotros. Nuestra búsqueda incesante de sistemas de significados, frecuentemente nos lanza en crisis de significado. Muchas más personas de las que los mismos terapeutas perciben, llegan a terapia por causa de sus preocupaciones a cerca del sentido de sus vidas. Las quejas suelen asumir diferentes formas: – Mi vida no tiene coherencia – No tengo pasión por nada – ¿por qué vivo? ¿para qué? – La vida debe tener algún significado más profundo – Me siento tan vacío. Ver tele toda la noche me hace sentir que nada tiene sentido. Tan inútil… Una pregunta que suele usarse en los talleres para estimular la reflexión sobre el significado de la vida “¿Qué desearían como epitafio en sus lápidas?” Aparecen entonces metas tales como el altruismo, el hedonismo, la dedicación a una causa, la generatividad, la creatividad, la autorrealización, o ponen el significado en metas autotrascendentes. En terapia, debemos ayudar a explorar los muchos significados posibles para una vida, particularmente los significados con una base autotrascendente. Luego, nos dedicaremos a remover los obstáculos para que el paciente llegue a un compromiso con la realización de tales sentidos. CAP 45. LA LIBERTAD. Hablé de cuatros preocupaciones últimas del ser humano, y como al confrontar con ellas aparece una profunda ansiedad. No solemos ligar la libertad a la ansiedad, porque ella parece tener sólo connotaciones positivas. Pero la libertad tiene un lado sombrío. Desde la perspectiva de la autocreación, las elecciones, la voluntad y la acción, la libertad es psicológicamente compleja y ocasiona ansiedad. Somos, en el sentido más profundo, responsables de nosotros mismos. Somos los “autores de nosotros mismos”. A través del conjunto de nuestras elecciones, nuestras acciones y omisiones, acabamos por proyectarnos a nosotros mismos, y no lo podemos evitar, “estamos condenados a ser libres” Nos constituimos a nosotros mismos y al mundo en que vivimos. ¿Dónde ha quedado el suelo firme bajo nuestros piés? ¿Qué hay debajo nuestro? Nada. El precipicio, el abismo de la libertad. Al comprender la nada como centro del ser, aparece la angustia existencial. CAP 46. AYUDE AL PACIENTE A ASUMIR SU RESPONSABILIDAD. En tanto los pacientes continúen creyendo que sus mayores problemas son el resultado de algo que reside fuera de su control, acciones de otras personas, nervios, injusticia social, génes… la terapia poco podrá ofrecerles. Podremos ayudarlos si, a que soporten su ambiente hostil, a que sean más eficientes en cambiarlo. Pero más significativo es ayudar a los pacientes a asumir su responsabilidad. O sea, a comprender los modos en que ellos mismos contribuyen a su propio sufrimiento. Por ejemplo, una paciente puede describir las “horribles experiencias propias de la vida de soltera: los hombres la maltratan, los amigos le atraen, los empleadores la explotan, los amantes la engañan…” sea que el terapeuta esté o no convencido de la veracidad de estos sucesos, llegará un momento en que será necesario prestar atención al papel del mismo paciente en la secuencia de eventos. “Aunque el 99 % de las cosas horribles que te ocurren sean culpa de otras personas, quiero examinar el 1% restante, la parte en la que tú tienes la responsabilidad” Tenemos que examinar su papel por más que sea bien limitado, porque es allí donde yo puedo serle útil. La disposición para admitir la responsabilidad, varía mucho de un paciente a otro. Algunos la admitirán rápidamente, otros, requieren que trabajemos casi toda la duración de una terapia para admitirlo, pero una vez dado este paso, los cambios ocurren solos. Ante pacientes explotados, suelo enfatizar “Para cada explotador, debe haber un explotado”, o sea si ellos se encuentran una y otra vez asumiendo el papel de explotados, ciertamente este papel debe tener algo de atractivo para ellos. ¿Qué te atrae de este papel? ¿Qué recompensa sacas de todo esto? La terapia grupal es muy buen medio para explorar la responsabilidad personal. Todos los pacientes comienzan en el grupo juntos, y con el correr de las sesiones, cada miembro adopta un papel interpersonal definido dentro del grupo; papel que es semejante al que cada uno ocupa en su vida fuera del grupo. El énfasis en el feedback grupal, inicia una secuencia para la asunción de la responsabilidad: 1- Cada uno toma conciencia de cómo los otros ven sus comportamientos 2- Ven el modo en que sus comportamientos hace sentir a los demás 3- Ven cómo su comportamiento modela las opiniones que los demás adoptan sobre él 4- Finalmente comprenden cómo todo esto modela la manera en que pasan a sentirse respecto a sí mismos A partir de esta secuencia, el terapeuta puede efectuar intervenciones poderosas, por ejemplo: “Joe, vamos a examinar qué está ocurriendo con usted en el grupo. Aquí estás, hace dos meses, sin sentirse bien contigo mismo en el grupo, ni sentirse bien con varios de tus compañeros de terapia impacientes (intimidados, que te evitan, irritados, atraídos, etc) con usted… ¿Qué ocurre? ¿es este un lugar familiar para usted en sus relaciones? ¿Estaría dispuesto a examinar su papel en estos acontecimientos? En terapia individual, también realizamos feedbacks del aquí y ahora para despertar la conciencia de la responsabilidad. La premisa de la responsabilidad es un primer paso esencial en el proceso terapéutico. Así como los pacientes pueden finalmente percibir su papel en la creación de las dificultades de sus vidas, ellos podrán percibir también que ellos, y sólo ellos, tienen el poder para cambiar tales condiciones. Muchas veces, tras asumir la responsabilidad, aparece el arrepentimiento. Es útil ayudarlos a proyectarse de acá a 5 años en el futuro, para que consideren cómo podrían vivir ellos ahora, para que de aquí a esa fecha futura, puedan ver hacia atrás sin que el arrepentimiento vuelva a devastarlos. CAP 47. (CASI) NUNCA TOME DECISIONES POR EL PACIENTE. Cuidado cuando esté tentado de intervenir apresuradamente, tomando decisiones por el paciente. Siempre es una mala idea. No tenemos bola de cristal y, para completar, la información que nos trae el paciente es distorsionada y, probablemente cambiará con el paso del tiempo y a medida que la relación terapeuta paciente evolucione. Invariablemente emergerán nuevos e inesperados factores. Sólo en los casos donde el paciente sea objeto de un claro abuso sexual, físico o psíquico, el terapeuta deberá usar toda su influencia para forzar un curso de acción que ponga fin a la situación de abuso. CAP. 48. DECISIONES. UNA VÍA REGIA HACIA LOS FUNDAMENTOS EXISTENCIALES BÁSICOS. Intervenir apresuradamente para tomar decisiones por los pacientes, es una buena manera de perderlos. Aquellos pacientes a los que designamos una tarea para la que ellos no están preparados, ya sea que esto los haga sentirse controlados, inadecuados, o temerosos por decepcionar a su terapeuta, terminarán por abandonar el tratamiento. Existe algo mucho mejor que hacer frente a las decisiones críticas y trabadas. Las decisiones son la vía o entrada regia a un rico dominio existencial: el reino de la libertad, la responsabilidad, las elecciones, el arrepentimiento, los deseos y las voluntades. ¿Se conformará con darle a su paciente un consejo superficial y apresurado, renunciando a la oportunidad de explorar junto a él este rico reino? Los dilemas decisorios inflaman la angustia ante la propia libertad. Muchos harán lo imposible por desviar la toma de una decisión activa y directa. Los pacientes buscarán el modo de “echarle el fardo a terapeutas incautos”, o forzar a que otros tomen decisiones por ellos. También puede que busquen tomar decisiones de modo indirecto. Por ejemplo, hay pacientes que maltratan tanto a sus parejas, que terminan por conseguir ser dejados. Otros esperan ansiosos una transgresión abierta de su pareja para tener una excusa y así concluir una relación insatisfactoria. Uno de los primeros pasos en la terapia es ayudar a los pacientes a asumir la responsabilidad por sus acciones. Ayudarlos a ver que ellos toman una decisión, incluso cuando deciden no decidir, o cuando fuerzan a terceros a tomar las decisiones por ellos. Una vez que los pacientes aceptan esta premisa y asumen la responsabilidad por sus comportamientos, les pregunto de un modo u otro ¿Está satisfecho con esto?, o sea, con su decisión y el modo que utilizó para tomarla. Exploramos con los pacientes patrones indirectos y rodeos para evitar la responsabilidad. CAP 49. FOCO SOBRE LA RESISTENCIA A LA DECISIÓN. ¿Por qué las decisiones son difíciles? “Todo pasa, y las alternativas son excluyentes” Esta frase expresa el corazón de muchas decisiones críticas: por cada si, debe necesariamente haber un no. Las decisiones son costosas porque exigen renuncias. Ya Aristóteles imaginó un cachorro hambriento incapaz de elegir entre dos atrayentes porciones de comida. En la edad media, imaginaron al asno de Burridan, que muere de hambre entre dos fardos de heno igualmente apetitosos, colocados a exactamente la misma distancia del asno. Las decisiones, como la muerte, son experiencias límite. Nos confrontan con los límites de nuestras posibilidades. Tomar una decisión, hecha por tierra muchas otras posibilidades. Elegir una mujer, una carrera, una escuela, significa morir a otras posibilidades atrayentes. Cuanto más encaramos nuestros límites, más tenemos que renunciar al mito de ser “personas especiales”, con potencial ilimitado, inmortales e inmunes a las leyes del destino biológico. El camino de las decisiones puede ser difícil, porque nos lleva al territorio tanto de la finitud, como de la infundamentalidad, dominios donde reina la angustia. CAP 50. DANDO CONSEJOS PARA FACILITAR LA PERCEPCIÓN. Abordamos las crisis de decisión ayudando a la persona a asumir su responsabilidad, y a explorar sus resistencias a elegir. Pero además, refuerzo estas estrategias ofreciendo consejos y prescribiendo comportamientos, que sacudan algún patrón de pensamiento y comportamiento evitativo muy arraigado. Jay deseaba romper su relación con Meg, una mujer con la que tenía desde hace años una relación íntima. Ella había sido amiga de su esposa muerta, y había ayudado a cuidarla mietras agonizaba. Luego acompañó a Jay durante los tres años que duró su luto. Jay estaba apegado a Meg y había vivido con ella esos tres años de luto. Pero tras superarlo, él podía ver su incompatibilidad con ella. Tras un año de indecisión, le pidió que se fuese de su casa. Le ofreció a cambio, vivir gratuitamente en un departamento que él tenía. Después de esto, tuvo relaciones cortas, y luego de fracasar una tras otra, él volvía a refugiarse en los brazos de Meg, hasta que alguien más adecuada volvía a aparecer. Incluso él llegaba a hacer sutiles insinuaciones a Meg de que terminaría casándose con ella. Meg por su lado, respondía colocando su vida en compás de espera, y permaneciendo siempre dispuesta a recibirlo. Le sugerí que sus actos de mala fe con Meg, eran los responsables, no sólo de que ella estuviese paralizada en la vida, sino también de una parte considerable de su angustia, disforia y culpa. Jay negó que estuviese actuando de mala fe, aduciendo que él le daba su departamento de modo gratuito. Le dije que si él se sentía generoso con ella, por que no ser generoso de una forma que no la mantuviese ligada a él, por ejemplo, dándole por única vez un regalo en dinero, o la escritura de ese departamento. Tras varias sesiones de confrontación, él asumió su egoísmo, y el modo en que su egoísmo impedía que ella partiese. Él pudo asumir que estaba impidiendo que ella partiese, que la mantenía esperando como reservorio, como un seguro contra la soledad. Los consejos no son fines en sí, sino medios para la exploración. CAP. 51. FACILITANDO LAS DECISIONES. Tengo mis técnicas preferidas de movilización que desarrollé con los años. Hallo útil es subrayar lo absurdo de la resistencia basada en eventos irreversibles del pasado. Tuve por ejemplo, un paciente resistente, muy paralizado en su vida, que insistía en culpar a su madre por eventos que ocurrieran décadas atrás. Pera ayudarlo a aprehender lo absurdo de su postura, le pedí que repitiese varias veces la frase “Mamá, no voy a cambiar antes de que tú me trates de un modo diferente a aquel cuando tenía ocho años”… A lo largo de los años, usé este recurso con éxito, variando el texto de acuerdo a la problemática de cada paciente. A veces simplemente les recuerdo a mis pacientes que ellos, tarde o temprano tendrán que desistir de la meta de “tener un pasado mejor”. Otros pacientes me dicen que no pueden elegir ya que “no saben lo que quieren” La tarea sera la de ayudarlos a localizar sus sentimientos y deseos. Lo que puede resultar extenuante. Karen Horney les decía “¿Alguna vez usted pensó en preguntarse qué es lo que quiero?” Algunos pacientes sienten que no tienen derecho de querer libremente. Otros se cierran a sus deseos para evitar el sufrir pérdidas luego (Si nunca deseo, no seré decepcionado). Otros no expresan sus deseos esperando que los demás adivinen sus necesidades. Otros solo pueden reconocer su deseo tras perder a la persona que aman. Para estas personas confundidas, hallé útil pedirles que actúen una conversación telefónica imaginando que esa otra persona rompe la relación con ellos, ¿qué sientes? ¿amargura, tristeza, alivio, exaltación?… Luego busco el modo de que estos sentimientos emergentes movilicen comportamientos y decisiones proactivas. La cosa más difícil de renunciar, es aquella que al final de cuentas realmente no queremos. Otra estrategia consiste en convocar al paciente como “AUTOCONSULTOR” Por ejemplo “Mary estoy un poco empantanado con una paciente mía, y me gustaría consultarte. Tal vez tú puedas hacer algunas sugerencias útiles sobre este caso. Yo atiendo hace algún tiempo a una mujer inteligente, sensible, atrayente, de unos 45 años de edad, que dice vivir un matrimonio terrible. Por años ha planificado dejar a su esposo cuando la hija de ambos ingrese a la facultad. Este plazo se cumple y ella, a pesar de ser profundamente infeliz con él, no lo deja. Dice que su esposo no es cariñoso, que abusa verbalmente de ella, pero no está dispuesta a pedirle hacer terapia de parejas. Cree que si él experimenta cambios con esta terapia le sería aún más difícil cortar con él. Hace cinco años que su hija no vive en casa, y las cosas siguen exactamente igual: ella no busca terapia familiar, ni se va de su casa. Yo me pregunto si ella no estará desperdiciando la única vida que tiene intentando castigarlo de algún modo. Ella dice que desea que él tome la iniciativa. Y reza para pescarlo en la cama con otra mujer u hombre (ya que tiene sus dudas), y así sería capaz de dejarlo finalmente…” La paciente al momento reconoce que se trata de su propio caso. Oír la descripción de su vida a cierta distancia y en tercera persona, le permite ganar más objetividad sobre la situación. CAP 52. CONDUZCA LA TERAPIA COMO UNA SESIÓN CONTINUA. Hace muchos años hice terapia con Rollo May a lo largo de dos años. Tenía una hora veinte de viaje hasta su consultorio, y hallé entonces útil oír en el camino la grabación de la sesión anterior. esto profundizaba maravillosamente el trabajo terapéutico, ya que me permitía repasar y profundizar los temas más importantes surgidos. Aplico esto a muchos de mis pacientes: la terapia funciona mejor si ella se aproxima a una sesión contínua. Esto supone no usar las sesiones para tratar las crisis puntuales que se vayan desatando semana a semana. Espero siempre que el paciente comience la sesión (para conocer su “punto de urgencia”), pero cuando decido dar yo el inicio, suelo preguntar “Discutimos muchas cosas importantes la semana pasada, yo me pregunto qué sentimientos se llevó usted a casa” También suelo escribir un resumen de la sesión y enviárselos a cada paciente por mail. CAP 53. HAGA ANOTACIONES DE CADA SESIÓN. Tómese algunos minutos para anotar las cuestiones importantes tratadas en sesión, sus sentimientos y las cuestiones inacabadas. Cuando considero que no hay nada destacable sobre lo que escribir, lo tomo como indicador de que la terapia está estancada y que no estamos explorando ningún terreno nuevo. CAP 54. INCENTIVE EL AUTOMONITOREO. La aventura terapéutica es un ejercicio de autoexploración, e insisto a mis pacientes a que aprovechen para intensificar esa autoexploración. Cuando un paciente que siempre se sintió a poco gusto en las reuniones sociales, cuenta que ha sido invitado a una gran fiesta, le respondo “Maravilloso!, que oportunidad más buena de aprender sobre ti mismo. Monitoréese esta vez a usted mismo, no deja de hacer anotaciones después de la fiesta para que podamos tratarlas la próxima sesión”. Visitar la casa de los padres es una fuente de rica información. También les insto a tener conversaciones profundas con sus hermanos. Reuniones de ex colegas son una mina de oro de datos, como lo es toda oportunidad de revisar viejas relaciones. Los muevo en estos casos a que pidan feedback de la impresión que solían causar a estas personas, y la que les causan ahora. CAP 55. CUANDO SU PACIENTE LLORA. ¿Qué hace normalmente cuando un amigo llora en su presencia? Normalmente intentamos ofrecerle consuelo, “ya pasó, no te pongas mal”, lo sacamos a pasear, y buscamos otros modos para ayudarlo a que deje de llorar. La situación terapéutica, exige que vayamos más allá de reconfortar. El llanto significa en terapia, la entrada a los compartimientos más profundos de la emoción, por ello no es nuestra tarea la de ayudar al paciente a que deje de llorar, al contrario, puede que le pidamos que profundice en sus emociones, que comparta con nosotros sus pensamientos: “No intentes salir de este lugar, permanece en él. Habla conmigo, intentando colocar tus sentimientos en palabras”. Otra técnica útil que uso con frecuencia es pedirle “Si tus lágrimas tuviesen voz, ¿Qué estarían diciendo?” La terapia supone la alternancia entre la expresión del afecto y el análisis de este afecto. Supone incentivar un elevado grado de expresión emocional, seguido de una reflexión sobre ello. CAP 56. RESERVE UN TIEMPO PARA USTED MISMO ENTRE LOS PACIENTES. Descanse entre 10 a 15 minutos entre un paciente y otro. Abraham Lincoln decía “Si tuviese ocho horas para cortar un árbol, gastaría varias de ellas en afilar mi machete”. CAP 57. EXPRESE SUS DILEMAS ABIERTAMENTE. Cuando se halle en dificultades de responder a un paciente, cuando esté preso de dudas, difícilmente sea un error expresar abiertamente su dilema al paciente. Ted, déjeme interrumpirlo. Me siento hoy un poco aprisionado entre dos sentimientos opuestos. Sé que la historia del conflicto con su jefe es importante, y también sé que muchas veces usted se molesta cuando yo lo interrumpo. Más por otro lado, tengo la sensación extremadamente fuerte de que usted está evitando una cosa importante hoy” “Mary, usted dice que no cree que yo esté siendo enteramente honesto con usted, que uso mucha diplomacia para comunicarme, y hallo algo de razón, yo me contengo. Muchas veces me siento en un dilema, por un lado, quiero ser más natural con usted, pero por otro lado, siento que a usted fácilmente le afecta lo que yo diga, y confiere a mis comentarios un poder desmesurado. Siento necesario medir cada palabra con extremo cuidado.” CAP 58. HAGA CONSULTAS EN EL DOMICILIO. Unas pocas visitas domiciliares a sus pacientes, pueden resultar muy provechosas. Pueden informarnos sobre aspectos de la vida del paciente que de otro modo no hubiésemos conocido: sus pasatiempos, la intromisión del trabajo en su casa, sus gustos, fotografías, recuerdos…) CAP 59. NO TOME MUY ENSERIO LAS EXPLICACIONES. Los terapeutas solemos sobrevaluar el contenido intelectual. Pensamos que nuestros pacientes valoran lo mismo, que dicen “Aha!”, tras cada interpretación brillante. A veces, las explicaciones tornan las cosas soportables. Dan la sensación de control y dominio. Los pacientes en cambio, se deleitan con las atenciones que ponemos en los pequeños detalles de sus vidas. El terapeuta permanece extasiado intentando solucionar el enigma de esa vida. la belleza de todo esto, es que paciente y terapeuta permanecen fírmemente conectados, mientras que el agente de transformación –la relación misma-, germina. Más allá de esto, muchas interpretaciones son explicitamente dirigidas para mejorar la relación entre terapeuta y paciente, a identificar y elucidar los obstáculos que bloquean el encuentro entre terapeuta y paciente. No está clara la relación entre insight y cambio, y hay terapeutas que opinan que el cambio precede al insight. Nietszche nos dice “No existe la verdad, todo es interpretación”… Cada insight es una explicación entre otra, un constructo entre muchos posibles, y nunca “La Explicación”. Tomemos el ejemplo de una viuda que no conseguía sentirse bien estando sóla, y que sin embargo, saboteaba toda posible relación. Tras meses de investigación, llegamos a varias explicaciones: – Temía ser presa de una maldición que haría que cada hombre que se le acercara tenga un final prematuro como su marido, por tanto evitaba la intimidad para proteger a otros hombres de su karma. – Temía que al aproximarse demasiado a los hombres, estos pudiesen percibir la maldad, indecencia y fúria mortífera que ella contenía dentro – Amar a otro hombre, sería sinónimo de reconocer la muerte de su esposo. – Amar a otro hombre sería traicionar al esposo, significaría además, que su amor por él no era tan profundo como pensaba. – Ella no conseguiría sobrevivir a otra pérdida – Decidirse por un hombre, significaría renunciar a la posibilidad de cualquier otro hombre, y a ella no le gustaba la idea de renunciar a ninguno. ¿Cuál de estas explicaciones era la verdadera o la correcta? Hay tantas explicaciones como sistemas explicativos existentes. Y con esta viuda, ninguna de estas explicaciones tuvo una importancia crucial. Sin embargo, esa misma búsqueda de explicaciones nos mantuvo comprometidos, y nuestro compromiso fue estableciendo la diferencia. Ella se arriesgó y decidió relacionarse de modo íntimo y profundo conmigo, y yo no la evité. No fui destruído por su ira. Continué cercano a ella. Sostuve su mano en los momentos de desesperación, y continue vivo sin caer víctima de su Karma mortal. CAP. 60. RECURSOS PARA ACELERAR LA TERAPIA. Existen técnicas para romper el hielo particularmente útiles en los grupos. El ejercicio de “la confianza”, en el cual de a dos, uno se tira hacia atrás esperando ser detenido en su caída por el otro. “el secreto”, donde se reparten tiras de papel y se le pide a cada uno que escriba un gran secreto que teman revelar. Las tiras de papel se redistribuyen, y cada uno lee el secreto del otro, como si fuese el suyo propio, y expresa cómo se siente teniendo que vivir con ese secreto. “Una ronda de asociación libre”… Tras aplicar las técnicas el coordinador guía la reflexión grupal sobre lo vivenciado. El ejercicio “Quién soy yo” consiste en repartir a cada uno ocho tiras de papel, con la instrucción de responder en cada una de ellas a la pregunta ¿quién soy yo? (pueden poner por ejemplo, una mujer, un médico, una madre, un atleta, un artista…), luego, cada uno colocará las tiras en orden, de lo que considere más perisférico a lo más central de su sí mismo. Echo esto, les invitamos a meditar en cada una de las tiras, comenzando por las más perisféricas. Les pedimos que imaginen cuál sería la sensación de soltar esa parte de su propia identidad. Cada dos minutos, les iremos solicitando que pasen a la siguiente tira. Para finalizar, cada tira o parte del sí mismo irá siendo reapropiada. Se discuten luego los problemas de identidad, del yo nuclear, la experiencia de “soltar” y las fantasías de muerte. En la terapia individual, no veo tan necesario el uso de técnicas. Hay terapeutas que saturan cada sesión con sus técnicas. Le temen al silencio. Ya vimos algunos de los recursos que sí considero útiles: visitar su domicilio Invitar a un ser significativo a sesión escenificación de papeles la lápida que traiga fotografías más importantes para él que escriba una carta sobre una relación inconclusa (padre/madre ausente o fallecido, ex pareja, un hijo…) el uso de la escenificación informal para modelar conductas (pedir favores, conductas asertivas…), con inversión de roles la silla vacía de Perls, puedo pedirles que tomen contacto con su fuerte voz de autocrítica y autodesprecio, que la pongan en la silla y hablen con ella, cambiando de silla para cambiar de roles y responderse… las partes del yo autoconsultor grabar sesiones para que el paciente las repase hacer resumen de las sesiones y enviárselos al paciente hoja de registro trabajo con sueños Nuevamente remarco, estas técnicas no son fines en sí mismas, sino que un medio para generar datos par la siguiente exploración. CAP. 61. LA TERAPIA COMO UN ENSAYO GENERAL PARA LA VIDA. Algunos dicen que la terapia es una venta de amistad. La amistad entre paciente y terapeuta es necesaria, pero no suficiente. La terapia no es un sustituto de la vida, sino un ensayo. La terapia exige establecer una relación íntima, no como fin, sino como medio. Esta relación proporciona al paciente un puerto seguro para que se revelen a sí mismos lo más integramente posible. Les ofrece la experiencia de ser aceptados y comprendidos después de una profunda autorrevelación. Les enseña aptitudes sociales, tales como la relación íntima con otros, y les enseña que una relación íntima es posible y alcanzable. Rogers dirá que “la relación terapéutica se convierte para el paciente en un punto de referencia que lo orientará en la construcción de nuevas relaciones íntimas” Sin embargo puede haber pacientes “excelentes”, que despliegan autorrevelaciones e intimidades dentro del grupo, pero que no llevan nada de esto a sus vidas. En este caso, posiblemente la terapia no es para ellos un ensayo, sino un sustituto de la vida. el cambio de comportamiento en la situación terapéutica no es suficiente, los pacientes necesitan transferir estos cambios a su ambiente de vida. al final de la terapia me aserguro de esta transferencia, incluso activamente, presionando al paciente para que experimente los nuevos comportamientos en sus ambientes de trabajo, sociales y familiares. CAP. 62. USE LA QUEJA INICIAL COMO ALABANZA. No pierda de vista las quejas iniciales de sus pacientes. Los motivos que lo movieron a iniciar la terapia pueden ayudarnos en los momentos difíciles. Un terapeuta de 55 años, vino a consultarme debido a un impasse con Ron, alumno de psicología de 40 años que atendía desde hace algunos meses. Tras ser rechazado por una mujer, se había vuelto cada vez más exigente, insistiendo en que la terapeuta la sostenga la mano y le de abrazos. La terapeuta se sentía cada vez más incómoda, confusa y aborrecía a Ron por este comportamiento infantil. Todos sus abordajes fracasaban y ella deseaba dejar al paciente. Revisamos con la terapeuta el motivo inicial de consulta. Ron había ido para trabajar su relación con las mujeres. El era un hombre atrayente y fácilmente enganchaba mujeres en los bares para tener sexo casual una noche, y luego pasar a la siguiente. En las pocas ocasiones en las que se sentía relamente atraído por una mujer y deseaba continuar la relación, él era rechazado al poco tiempo. No sabía bien por qué. Pero imaginaba que ellas se cansaban de su inisistencia en conseguir exactamente lo que él deseaba, todo el tiempo. Incluso eligió una terapeuta mujer por este motivo. Esto nos permitió hallar el origen del impasse. Los contratiempos surgidos entre la terapeuta y su paciente, no eran una complicación añadida al trabajo, sino que era esenciales e inevitables. Él exigiría demasiado a su terapeuta, y ella se cansaría hasta desear dejarlo. ¿Cómo transformar este insight en beneficio terapéutico? Las interpretaciones son más eficientes cuando la carga emocional del paciente ha disminuido lo suficiente como para permitir que él asuma una postura más desapasionada respecto de sus comportamientos. Al llegar a ese momento, podremos usar una alabanza en relación a los motivos iniciales de consulta, esto es lo que le sugerí a la terapeuta que diga a Ron: “Ron, veo que lo que vino aconteciendo entr enosotros en las últimas semanas, es realmente importante, y me gustaría decirle por qué. Pensemos nuevamente en los motivos por los cuales usted vino a verme. Fue a causa de los problemas que surgían una y otra vez en su relación con las mujeres. Dado esto, era inevitable que estas cuestiones incómodas surgiesen en la sesión, entre usted y yo. Por tanto, a pesar de que sea incómodo para usted y para mí, deberíamos considerar este hecho como una rara oportunidad de aprendizaje. Ocurriran en sesión cosas que serán el reflejo de lo que ocurre en su vida social, pero habrá una diferencia fundamental, y es lo que hace singular a nuestra relación terapéutica: no voy a romper el contrato. Estaré a su disposición para que usted pueda descubrir cosas a las que jamás tuvo acceso en sus relaciones pasadas: los sentimientos y reacciones que usted evoca en la otra persona. (tras esto, la terapeuta debía compartir con delicadeza los sentimientos y reacciones que las conductas de Ron le provocaban)” CAP. 63. NO TENGA MIEDO DE TOCAR A SU PACIENTE. Considero importante tocar a mis pacientes en cada sesión: un apretón de manos, una palmada, o al final al acompañarlo hacia la puerta. Luego, podremos analizar las reacciones que esto le provoca. Por ejemplo: “Tuve la impresión de que, en la última sesión, usted apretó mis manos por un tiempo más prolongado que el de costumbre. Tuve además la impresión de que usted estaba sintiendo cosas fuertes, ¿Qué recuerda esto? Toque. Más asegúrese de que este tocar, se convierta en combustible de la usina interpersonal. Los pacientes más perturbados, pueden vivenciar sentimientos poderosos e idiosincrásicos sobre el “tocar y el ser tocado” CAP 65. BUSQUE ANIVERSARIOS Y CUESTIONES RELACIONADAS A LAS EDADES DE LA VIDA. Determine las fechas que puedan tener un significado grande para el paciente. Tengo mucho respeto al poder de las fechas conmemorativas en pacientes de luto. Muchos entran en desesperación coincidentemente con alguna fecha clave (la del diagnóstico definitivo, la de la muerte o el funeral del fallecido), sin que el paciente tenga muchas veces conciencia de esto, y esto puede ocurrirles por años. Otros pacientes son afectados al llegar a vivir un año más que sus padres. Por otro lado, los aniversarios de nacimiento, casamiento, divorcio, son como itos claves, que le marcan a la persona la marcha inexorable del tiempo, y la fugacidad de la vida. CAP 66. NUNCA IGNORE LA ANSIEDAD EN TERAPIA. Una regla general, es la que dice “explore siempre la ansiedad relacionada a la sesión” Si un paciente fue embargado por la ansiedad al prepararse para venir a vernos, durante la sesión o camino a casa, al repasarla, hagamos de esta ansiedad el foco y exploremos en profundidad. La ansiedad puede ser resultado del contenido desplegado en sesión, pero generalmente aflora a raíz del proceso, se conecta con la relación terapeuta paciente. Por ejemplo, un paciente me comunica que suele sentirse ansioso al entrar en mi consultorio. T. ¿Por qué? ¿Qué le provoca ansiedad al venir acá? P. Estoy aterrado, siento que aquí es como si caminase sobre una capa de hielo a punto de romperse T. ¿Cuál sería para usted el equivalente de “caer a través del hielo” en nuestra terapia? P. Que usted se vaya a cansar de mis quejas y gemidos y me diga que no desea verme más T. Esto debe complicar muchos las cosas para usted. Mi recomendación es que exprese todos estos pensamientos perturbadores. Esto de por sí, será bien difícil. Cuando un paciente desenvuelve ansiedad durante la sesión, me convierto en un detective, convoco la ayuda del paciente para repasar microscópicamente la sesión, a fin de descubrir precisamente cuando surgió este malestar. A veces le pido al paciente que cierre los ojos y se imagine que la sesión terminó, y que está de regreso a casa, ¿en qué estaría pensando o qué estaría sintiendo? ¿cómo juzgará la sesión de hoy? ¿qué sentimientos tendrá sobre mí o sobre el modo en el que nos estamos relacionando?… CAP. 67. “DOCTOR, ACABE CON MI ANSIEDAD” Si un paciente se siente oprimido por la ansiedad y nos suplica alivio, considero útil preguntarle: Dígame, ¿Cuál sería la frase perfecta para darle alivio y que querría oír de mí? ¿Qué podría decirle yo exactamente que la llevaría a sentirse mejor? En estos casos, no le hablo a la mente racional del paciente, sino a su parte infantil, pidiéndole asociaciones libres, sin censura. Una paciente me respondió: “Quiero que me diga que soy la más bella y perfecta bebé del mundo” Le dije esto, y examinamos los efectos balsámicos de mis palabras y los sentimientos que emergieron tras ellas. A la vez que esto lanza al paciente a un estado niño, dependiente, se le obliga a asumir la autonomía para inventar aquellas palabras capaces de devolverle la calma. CAP. 68. SOBRE SER VERDUGO DEL AMOR. No me gusta trabajar con paciente apasionados. Amor y psicoterapia son profundamente incompatibles. Mientras que un buen terapeuta combate las ilusiones y busca la luz, el amor en cambio, se sustenta en el musterio y se desmorona ante un examen racional. Y estoy hablando del espíritu enteramente enamorado, obsecado, enteramente hipnotizado que posee al inidividuo. Es una experiencia gloriosa, pero a veces este estado causa más dolor que placer. Hay veces en que la otra parte está casada, o es un amor no correspondido (uno ama, mientras el otro evita o sólo busca sexo), amores inalcanzables (a un amigo, a un cura, a un terapeuta, a un profesor). El enamorado puede caer tan absorvido, que dedicará todo su tiempo a esperar una breve visita del amado, descuidando todo lo demás, su trabajo, su familia, sus amigos… La experiencia es siempre la misma: el enamorado idealiza a la persona amada, la busca obsecadamente y no desea otra cosa en la vida que no sea pasar sus días recreándose con la presencia del ser amado. El terapeuta debe comenzar por reconocer que la experiencia de su paciente es maravillosa, la fusión extática y dichosa del yo en un nosotros. Esto debe ser expresado al paciente absteniéndose de toda crítica. Es necesario ser delicado con los sentimientos que permiten a esa persona vivir en un mundo superior de esperanza. Dé valor al arrobamiento de la persona, pero prepárela también para su final. Siempre termina. El amor romántico nunca perdura. Sólo cuídate de apurar ese final. No trate de competir con el amor, ello sería semejante a competir contra una arraigada creencia religiosa. Sea paciente. Deje que el paciente mismo descubra y exprese sentimientos sobre la irracionalidad de sus sentimientos, o su desilusión. Una vez que el mismo paciente lo exprese, recuérdele con cuidado cada palabra en los momentos en que el paciente vuelva a arrobarse e idealizar al amado. Recuerde y repítales sus propias palabras. Mi trabajo se centra sobre la experiencia del amor. Sobre el sentimiento, y no sobre la persona amada. ¿Qué le permitió experimentar este sentimiento justo ahora? ¿Cuándo fue la última vez que usted sintió un amor como este? ¿Qué ocurrió con aquel amor? Nietszche decía: “Una persona ama su propio deseo, no al objeto deseado”, esta frase es un recurso inestimable para trabajar con apasionados. Ya que la persona sabe (por más que se niegue a admitirlo) que su experiencia no durará para siempre, intento introducir una perspectiva de largo alcance, estimulando al paciente a no tomar decisiones de carácter irreversible en base a sus sentimientos probablemente efímeros. Desde el inicio, es bueno establecer claramente las metas: ¿Qué tipo de ayuda busca? ¿El paciente pide ayuda para salir de una relación? Con frecuencia uso la imagen de la balanza, y le pregunto sobre el equilibrio entre placer y displacer (o felicidad e infelicidad) que la relación le ofrece. Suelo darles una hoja de registro, en la que les pido que anoten el número de veces que ellos piensan en la persona amada en el día, y el número de minutos u horas diarias que dedican a ello. Muchos paciente se sorprenden al comprobar cuanto tiempo de su vida es consumido por pensamientos circulares y repetitivos, y a la vez, cuan poco tiempo viven realmente la vida. Eric Fromm, ha escrito un libro intemporal que suelo usar como biblioterapia “El arte de Amar”, el amor maduro favorece el crecimiento del otro. Los pacientes concuerdan con esto. Entonces les pregunto: “¿Cuál es la naturaleza particular de su amor?” ¿Estarán enamorados ellos de alguien que, en el fondo no respetan, o de alguien que los trata mal? Lamentablemente el amor a veces se intensifica cuanto más mal lo tratan. Si el objetivo del paciente es librarse de la relación, debemos recordarle al paciente que la liberación es árdua y dolorosa. Es común que por meses sigan atormentados por el ansia de la persona amada. A veces pasarán años o décadas antes de que puedan hallar otra persona, o puedan pensar en el amado sin desearlo o sin ansiedad. La liberación no es un proceso constante. Hay retrocesos. Nada provoca más retrocesos que volverse a encontrar con la persona amada. Incluso la persona llega a racionalizar para dar justificación a estos encuentros, “es sólo un café, qué mal puede hacerme, ayudará una charla adulta, una amistad…” Generalmente no ocurre esto. Sólo consigue retardarse la recuperación, como el desliz de un alcohólico en recuperación. No se frustre con los retrocesos. Algunas pasiones continuarán por años. No se trata de una cuestión de voluntad, algo de esa experiencia ha tocado los niveles más profundos del paciente. Busque comprender el papel funcional que juega la obsesión en la vida interna del paciente. A veces la obsesión amorosa sirve como distracción, y mantiene la mirada del paciente alejada de pensamientos más dolorosos y demoledores. ¿En qué estarías pensando si no estuvieses obsesionado por X? CAP 69. EXTRAYENDO UNA HISTORIA. Suelen darse esquemas para armar una historia con preguntas detalladas tales como “queja actual del paciente”, “enfermedad presente e historia familiar: grado de instrucción, salud física, terapias previas, amistades…” Cuando el terapeuta gana en experiencia, rara vez sigue una encuesta prefijada. El extraer una historia, no antecede a la terapia, sino que es parte de la terapia. Eric Fromm decía: “Extraer una historia, es hacer historia” CAP. 70. UNA HISTORIA DE LAS RUTINAS DIARIAS DEL PACIENTE. En la primera o segunda entrevista, suelo pedirles que me hagan un relato detallado de un día típico. – Hábitos alimentarios y de descanso – Sueños – Recreaciones – Períodos de malestar y de alegría – Tareas precisas en su trabajo – Uso de drogas – alcohol – Preferencias de lectura, películas, TV – Personas que son parte de su vida y a qué se dedican – ¿Cón quién tienen contactos regulares? – ¿con quiénes hablan de modo regular, ya sea en persona o por teléfono? – ¿Con quién se ponen a reflexionar sobre la vida? Estas preguntas arrojarán datos muy ricos que de otros modos pasaríamos por alto, a la vez, tratar estos temas crea una intimidad más rápidamente, tan necesaria para iniciar el proceso. CAP 71. ¿QUIÉN ES PARTE DE LA VIDA DEL PACIENTE? Visualizar los patrones interpersonales, investigar cuáles son las personas más importantes en la vida del paciente, sus contactos cotidianos. CAP 72. ENTREVISTE A UN OTRO SIGNIFICATIVO. Nunca me arrepiento de hacerlo. Generalmente me pregunto, ¿por qué no lo invité antes? ¿por qué no lo hago más seguido? Los pacientes suelen transmitirnos imágenes muy distorsionadas y parciales de las personas que los rodean. Para que los otros no tomen de modo amenazante la invitación suelo pedirle al paciente: “John, por favor, dígale a Carlos que él podría ayudarme a serle más útil a usted. Me gustaría obtener un poco de feedback de él en relación a usted. Especialmente respecto de algunas cosas de usted que a él le gustaría que cambien. No voy a examinarlo a él. Será una charla sobre cómo él lo ve a usted” La entrevista se hará con este fin y delante del paciente. CAP. 73. EXPLORE LOS TRATAMIENTOS PREVIOS. Si hubo terapias previas, realizo una detallada investigación de la experiencia. Cuando la terapia fue insatisfactoria, los clientes suelen hablar de falta de compromiso del terapeuta, de que este era impersonal, que les daba muy poco apoyo. Conociendo los errores del terapeuta anterior, podremos evitarlos más fácilmente. Corrobórelo periódicamente: “Mike, ya han transcurrido cuatro sesiones, y tal vez podamos verificar el modo en que lo hemos venido haciendo. Usted habló de sus sentimientos por el dr. X., su anterior terapeuta. Yo me pregunto cómo siente eso mismo en relación a mí, puede pensar en las ocasiones en que yo le suscité sentimientos semejantes, o que le parecío que usted y yo estábamos aproximándonos a patrones semejantes e improductivos” En caso de que la terapia anterior haya sido exitosa, realizo una investigación semejante, pero en ese caso para incorporar los aspectos positivos que haya visto el paciente a nuestra terapia actual. Por otra parte, muchas veces las opiniones del paciente respecto a sus terapeuta previos evoluciona, pudiendo hallar con el correr del tiempo cosas positivas de terapeutas antes defenestrados. CAP. 74. COMPARTIENDO EL LADO SOMBRÍO. De las 700 horas que gasté en mi primer terapia personal, lo que más me marcó fue aquello que la terapeuta me dijo, en el momento en que yo daba vueltas y me torturaba a mí mismo al descubrirme ansioso en relación al dinero que podría heredar a la muerte de mis padres. En ese momento, la analista salió de su pasividad para contestarme: “esa es simplemente la forma como fuimos echos” Lo que me reconfortó fue la palabra “fuimos”, y la inferencia de que tanto ella como yo eramos iguales. Que ella también tenía su lado sombrío. Hoy uso esto como manera de normalizar los impulsos más sombríos de mis pacientes. Les llamo la atención respecto a la ubicuidad de ciertos sentimientos e impulsos. Acojo dentro del terreno de la normalidad esos lados sombríos, de todos los modos posíbles. Por ello, los terapeutas debemos estar abiertos a todas nuestras propias partes oscuras e innobles, ya que hay ocasiones en las que, el compartirlas, permitirá que los pacientes dejen de autoflajelarse por sus propias transgresiones reales o imaginarias. CAP 74-75. FREUD NO SIEMPRE ESTUVO ERRADO. NO CREA TODO LO QUE DICE LA TCC. Criticar a Freud se ha convertido en moda. Ni Freud fue un fiasco (es el gran inventor de la psicoterapia moderna), ni la terapia cognitiva es tan buena como lo pregona. Hija de las obras sociales y su necesidad de reducir costos. Útiles para pacientes ideales, o sea, con un único síntoma perfectamente definido Pueden aliviar un sufrimiento agudo, más un sufrimiento crónico exigirá una terapia prolongada, que apunte a la modificación del carácter. Sus resultados a largo plazo son mucho menos impresionantes de lo que se imaginaba: no se mantienen las ganancias del tratamiento, altas tasas de recaídas. Su excesivo manualismo prefabricado, paso a paso, extrangula la posibilidad de crear una verdadera relación de calidez y confianza. CAP. 77. SUEÑOS. ÚSELOS. ÚSELOS. ÚSELOS. Los sueños ofrecen una ayuda inestimable, para una terapia eficaz. Son una reformulación incisiva de los problemas más profundos del paciente, en una lengua diferente, visual-imaginativa. CAP 78. INTERPRETACIÓN COMPLETA DE UN SUEÑO. Un error frecuente es pensar que a un sueño debemos interpretarlo de modo completo y preciso. Freud es el pionero, en su Interpretación de los sueños, de 1900. sin embargo, a diferencia de Freud, yo creo que el mejor método es el abordaje pragmático de los sueños: usarlos para facilitar y potenciar la terapia. CAP 79. USO PRAGMÁTICO DE LOS SUEÑOS: PILLE Y SAQUE. Trabajo con sueños para extraer de ellos todo lo que acelere la terapia. Extraigo lo que me parece valioso en relación al objetivo de la terapia en el momento. Mi pregunta es ¿Cómo puedo poner este sueño al servicio del tratamiento? Sueño tras la primer sesión: “Estaba en la facultad de derecho, pero me tocaba ser abogada en un caso abierto y con mucho público. Yo había llevado a mi padre a juicio. Lo acusaba de estupro. A la vez, sabía que esto era suicida ya que él me perseguiría y mataría por esto. El sentimiento del sueño era una gran angustia” ¿Cómo usar este sueño? Nos hallábamos en la primer etapa del tratamiento, por tanto el objetivo era fortalecer la alianza terapéutica. Para ello debía ayudarnos este sueño. Me dirigí pues a aspectos del sueño en relación con la seguridad y el compromiso dentro del ambito terapéutico: ¿Qué crees que signifique llevar a tu padre a juicio? Yo me pregunto si esto no se relacionará con lo que usted me contó de su padre en la primer sesión. ¿Sientes que es peligroso expresarte abiertamente en este consultorio? (el sueño lo expresa al hablar de un tribunal abierto y público, entiendo que se relaciona con los temores y dudas de la paciente respecto a la privacidad y confidencialidad de nuestros encuentros). Como pueden ver, no busqué interpretar el sueño. No indagué aspectos altamente llamativos del sueño que no eran relevantes para la etapa en la que estábamos. La prioridad era usarlo para consolidar la alianza, generando confianza, seguridad, confindencialidad. Otro sueño tras la primer sesión: “Entré a un negocio. Necesitaba comprar cosas que me faltaban para realizar un viaje. Estas cosas estaban embaladas en el subsuelo. Entonces comencé a descender una oscura e inestable escalera. En eso veo un lagarto. Me gustan, nos resistentes, y no cambiaron en millones de años. Salgo, veo a mis padres como pigmeos, busco mi auto, está pintado con los colores del arcoíris. No lo encuentro.” Este paciente era un hombre inflexible, no instrospectivo, de 40 años. Había acudido a terapia debido a que su esposa amenazó con dejarlo si no lo hacía. En los sueños, la terapia frecuentemente se representa como un viaje. El paciente se siente aún no preparado para hacer el viaje, y los elementos que le faltan están embalados en el subsuelo (en las profundidades de su inconciente), y el acceso a esos elementos es peligroso, oscuro, inestable y siniestro (las escaleras). Dice admirar al lagarto porque no cambia. En ello expresa su resistencia al cambio, a la vez, el osado color arcoíris de su auto indicaría que el cambio también le atrae. Leo ambivalencia. Mi tarea principal es la de ayudarlo a superar la resistencia. Como vemos, el sueño liga muchas ideas abstractas (sobre ingresar a una terapia, el miedo a explorar el inconciente personal, los sentimientos de inadecuación, la incertidumbre frente al cambio), mas los sueños son principalmente visuales, por lo que la instancia productora de los sueños precisa encontrar el modo de transformar ides abstractas en formas visuales (un viaje, el subsuelo, escaleras oscuras e inestables, un lagarto, un auto color arcoíris…) Otro ejemplo clínico. Un hombre de 45 años, viviendo el luto por la muerte de su esposa, cuatro años atrás. Elijo dos de sus sueños. 1. Estaba en mi casa de veraneo, mi mujer estaba allí indistinta, como una presencia en segundo plano. En el tejado de la casa veo que crece un alto ciprés, lindo, pero como está poniendo en riesgo la integridad de la casa, tengo que arrancarlo. 2. estoy en casa. Arreglando el tejado con cesped, y coloco sobre él una especie de ornamento. En ese momento, un gran terremoto sacude la ciudad a lo lejos, y veo como las torres gemelas se desmoronan… El césped, el ornamento que coloca, hacen clara referencia a la lápida de su esposa. La vida de las personas suele representarse como una casa. La muerte de su esposa y su luto interminable, son incorporados a la vida (a la casa) como un ciprés que pone en riesgo toda la estructura y que es preciso arrancar. En el segundo sueño, la muerte de la esposa se representa como un terremoto que desmorona las torres gemelas (que desmorona su pareja) En la etapa de estos sueños, veníamos trabajando la problemática de aceptar el hecho de que el estado de casado en el cual había pasado muchos años de su vida, no existía más, que su mujer estaba realmente muerta, y que él necesitaba desprenderse gradualmente de su mujer y retornar con su vida. los mensajes ofrecidos por el sueño fueron de gran utilidad, el viudo los tomó como mensajes de su sabiduría interior, que le decían que ya era hora de derribar el árbol, y volver su atención hacia la vida. Algunas veces, un sueño del paciente contiene una imagen tan poderosa, tan sobredeterminada, con tantos enlaces de significado, que ella se aloja en mi mente y vuelvo sobre ello varias veces en el curso de la terapia. “estoy parado junto a la baranda de casa, por la ventana observo a mi padre sentado a su mesa. Entro y le pido dinero para la gasolina del coche. Él apunta con su dedo hacia mi bolso, lo abro, y encuentro que mi billetera está llena de plata. Entonces le digo que mi tanque de gasolina está vacío. Él sale de la casa, va al auto y apunta el marcador de combustible, que indicaba “lleno”. El principal tema del sueño era “Vacío vs. Plenitud”, el paciente quería alguna cosa que su padre (y que yo mismo, ya que el sueño escenificaba la distribución de mi consultorio) dbía darle, pero ella no conseguía imaginar qué cosa era, pedía plata, pedía gasolina, pero tenía ambas cosas en abudancia. El sueño representaba así su sentimiento dominante de vacío, así como la creencia de que yo tenía el poder para saciarla, siempre que ella lograse descubrir cuál era la pregunta correcta que debía hacer, por eso insistía en pedirme cualquier cosa: idolatría, cumplidos, favores, tratos especiales, regalos para sus cumpleaños… sabiendo de antemando que estaba errada. Mi tarea era la de redireccionar su atención. Apartarla de sus ansias de ser “suplementada por algún otro”, para dirigirse hacia la riqueza de sus propios recursos internos. Otra paciente que se sentía aprisionada por tener que cuidar a una madre odiosa y exigente, soñó que su propio cuerpo se convertía en silla de ruedas. CAP. 80. APRENDA A UTILIZAR TÉCNICAS PARA NAVEGAR POR LOS SUEÑOS. Deje en claro desde la primer sesión, que está interesado en trabajar con los sueños de su paciente. De arranque suelo preguntar sobre los sueños: los repetitvos, las pesadillas, sueños fuertes. Los sueños recientes ofrecen por lo general asociaciones más productivas que los antiguos. – cuando el paciente dice no tener sueños o no recordarlos, les pido que tengan un block de notas al lado de la cama y que anoten sus sueños apenas despierten – suelo pedirles que me cuenten sus sueños en tiempo presente y primera persona – comienzo por evaluar el efecto que produjo cada sueño, pregunto ¿Qué sentimientos fuiste experimentando en cada una de las diferentes escenas del sueño? – Les pido que separen al sueño en pequeñas partes, y que hagan asociaciones libres con cada una de ellas – Puedo pedirles: “piense en (escena u objeto del sueño) y deje que su mente vague libremente por un minuto o dos. Piense en voz altadiga cualquier cosa que le venga a la mente. No censure nada, no rechace pensamientos porque parezcan bobos o irrelevantes. – Indago sobre los eventos relevantes del día anterior (coincido con Freud en decir que los restos diurnos son los que disparan el sueño y le proporcionan material. Este material sin embargo, no basta, el sueño tiene su fuerza y motor en preocupaciones más antiguas y significativas, cargadas de afecto) – A veces hallo útil considerar las figuras del sueño como si fuesen aspectos diferentes del mismo soñador (Perls). Les pido a los pacientes que le den voz a cada elemento que aparece en el sueño – Con frecuencia las personas que aparecen en los sueños suelen ser figuras compuestas. No se parecen a nadie en concreto, pero si atendemos a ellas, veremos que reúnen rasgos de muchas otras personas de nuestra historia. suelo pedirles que traigan a su mente el rostro de la persona del sueño, y que realicen asociaciones libres a partir de ese rostro. Puedo pedirles que miren a los ojos a la persona del sueño y que permitan que ese rostro vaya transformándose en otros rostros, y que me describan lo que surje. Así puedo conocer muchos familiares y personas desaparecidas de la historia de la persona, que desempeñaron un rol importante, ahora olvidado. – A veces, es de utilidad, expresar nuestras propias asociaciones libres a partir del sueño del paciente. No importa si “contaminamos” al paciente con nuestro propio material, ya que recuerden que no buscamos ninguna “interpretación genuina” ni definitiva, sino aquella interpretación que haga avanzar la terapia. CAP 81. EL SUEÑO COMO HERRAMIENTA PARA CONOCER LA HISTORIA DEL PACIENTE. Todo sueño es una trama extraordinariamente rica, atravesada por recuerdos conmovedores y significativos del pasado. “Estoy en un cuarto de hospital. La enfermenra entra empujando un carrito cubierto por diarios viejos. Hay un bebé color rojo vivo. Yo pregunto ¿De quién es ese bebé?, “No lo quieren” me rspondió ella. Lo tomo en mis brazos, y comienzo a gritar “no lo quiero, no lo quiero…” Un bebé rojo, lo asoció a un aborto que ella se realizó en su adolescencia. Y con la rabia y el desprecio de sus padres, que por lo único que se preocuparon fue por asegurarse de que no vuelva a embarazarse. Lo asoció con un bebé azul, y este a una nena compañera de ella en cuarto grado, que tenía problemas cardíacos y que de un dia para otro dejó de ir a la escuela. Nadie volvió a mencionarla, ella pensó que había muerto. A partir de allí vivió por años aterrada con la muerte súbita, tenía miedo de desaparecer sin dejar rastro. El azul lo asoció a la depresión, depresión crónica de sus hermanos, más jóvenes que ella. Ella nunca quiso a sus hermanos, y se sentía contrariada por tener que compartir su cuarto con ellos. A la vez pensó en un bebé amarillo. Ello la llevó a una hepatitis que sufrió a sus doce años, y a la sensación de ser abandonada por sus amigos cuando estuvo dos semanas internada. Además recordó el nacimiento de su hijo y el terror al enterarse de que tenía ictericia. La otra parte emocional del sueño “No lo quiero”, tenía muchas implicancias para ella. Primero, su marido, que no quería que ella tenga un bebé. La sensación de no ser querida por su madre, y su papá consolandola exageradamente a los pies de la cama, diciéndole que sí era querida. Su rechazo hacia sus otros hermanos. Vino el recuerdo de su escuela, cuando a los 10 años fue obligada a asistir a una escuela del Bronx, de mayoría negros, siendo rechazada y atacada por ser blanca, y la negativa de su padre a cambiarla, ya que se definía en pos de la integración racial. Sus sentimientos no contaban para sus padres. Y lo más relevante para nuestro trabajo: ella sentía que yo no la quería como paciente, y temía que yo me canse y la deje de atender. Como ven, este sueño ayudó a desenterrar un rico material que no hubiese salido de otro modo, y que pudimos trabajar varias semanas. Un paciente, con amnesia en relación a una porción importante de su infancia, y sin curiosidad por su pasado, me relató este sueño que nos permitió avanzar hacia otra fase de la terapia: “Mi padre aún está vivo. Yo estoy en su casa, y miro sobres y cuadernos que deberé abrir recién después de su muerte. En ese momento, percibo debajo de los papeles que observo, una luz verde que brilla intermientemente. Parece ser la luz de mi celular llamando” Este sueño me ayudó a despertar la curiosidad de mi paciente por la llamada de su yo interior (luz verde que llama), y lo ayudé a volver la mirada hacia su padre y su historia. CAP 82. PRESTE ATENCIÓN AL PRIMER SUEÑO Freud en 1911 escribe respecto a la importancia del primer sueño durante análisis. Le da al sueño inicial un valor inestimable, ya que según él, ofrece una visión excepcionalmente reveladora de los conflictos centrales, ya que la instancia de censura está con la guardia baja (luego le censura irá subiendo la guardia y complejizando el trabajo). Una paciente cuyo marido estaba muriendo por un tumor cerebral, sueña lo siguiente la noche previa a nuestra primer sesión: “soy una alumna de postgrado en inglés. Mi preparación para un curso, exige la lectura de dos textos diferentes, uno antiguo y otro moderno, pero ambos con identico nombre. No estoy preparada para ese curso, ya que no leí ninguno, en especial, no leí el libro antiguo, que me habría preparado para leer el segundo. Ambos libros se llamaban “La muerte de la inocencia” Ella de entrada supo qué representaban el texto antiguo y moderno, el antiguo refería a la muerte de un hermano, ocurrida hace 20 años en un accidente de tránsito. El texto moderno refería a la muerte aun no ocurrida de su esposo. El sueño nos dice que ella sólo será capaz de lidiar con la muerte del marido, después de que tuviese asumida la muerte de su hermano, pérdida que la ha venido marcando de por vida, que había demolido sus jóvenes e inocentes mitos sobre la providencia divina, la justicia universal, y el sentido de órden natural que prescribe que los viejos mueran antes que los más jóvenes. Otros primeros sueños refieren a las expectativas y temores de los pacientes ante el inicio de la terapia. Mi primer sueño en terapia, hace 40 años, aún lo recuerdo: “Yo acostado en la mesa de examen de un médico, una sabana no alcanza a taparme. Veo una enfermera insertándome una aguja en mis piernas, de repente se escucha un sonido explosivo y silvante RHUUUUCH” El significado nuclear del sueño estaba claro. De chico sufría sinusitis crónica. Cada invierno mi madre me llevaba al dr Davis para un drenaje y lavaje sinusal.yo odiaba sus dientes amarillos, y sus ojos examinándome a través de su espejo de aumento, también la presión que ejercía sobre mi cráneo como parte de la evaluación. Él insertaba una cánula por mi orificio nazal, y el Rhunnch lo oía al pasar el líquido que lavaba mis senos nazales. La bandeja de plata se iba llenando de un líquido vizcoso y yo pensaba que era parte de mi cerebro que se hallaba llena de pus y moco. De este modo expresaba mis temores ante la terapia, a verme expuesto a examenes dolorosos, a que entren dolorosamente en mi interior, a perder parte de mi mente, a sufrir lavado de cerebro… Estos sueños nos revelan las fuertes creencias erróneas, temores y distorsiones que trae un paciente a terapia, y nos ayudan así a preparar mejor al paciente para el trabajo. CAP 82. ESTÉ ATENTO CUANDO LO SUEÑAN A USTED. De todos los sueños ofrecidos por los pacientes, no hay ninguno tan valioso como el que envuelve al terapeuta (o un sustituto simbólico de este). Son sueños con gran potencial de cara al desenlace de la terapia, y merecen ser tratados con cuidado. “me hallo en su consultorio, y usted me dice “es usted un pájaro raro. Nunca ví nada parecido antes” Como siempre, pregunte por los sentimientos y sensaciones que aparecen en el sueño, el paciente dijo sensaciones de calidez, fue reconfortante… Se trataba de un paciente con hábitos obsesivo-compulsivos, rituales extraños, y que tendía a subestimar muchos de sus recursos (gran inteligencia, ámplios conocimientos e intereses, dedicación a la caridad…) él se había convencido de que yo sólo me interesaría por su rareza, que lo vería como a un animal de circo. El sueño nos llevó a un viejo patrón de comportamiento suyo, el cultivo de excentricidades como modo de llamar al atención e interactuar con los demás. Llegamos también a su autodesprecio y a su temor a ser despreciado y rechazado a causa de su superficialidad, vacuidad, y sus fantasías sádicas. CAP 84. CUÍDESE DE LOS RIESGOS DE LA PROFESIÓN. La psicoterapia es una profesión exigente. Un terapeuta de éxito debe ser capaz de tolerar el aislamiento, la ansiedad y frustración como parte inevitable de su trabajo. la gran paradoja de la terapia es que el terapeuta que tanto insiste en la intimidad con los pacientes, deba afrontar el aislamiento como riesgo de su profesión. Sin embargo, los terapeutas son criaturas solitarias, encerrados todo el día con pacientes, raramente ven a sus colegas. La intimidad de las sesiones, es insuficiente para sustentar la vida del terapeuta, es una intimidad que no aporta el alimento y la renovación que emana de las relaciones profundas con la familia y los amigos. Es frecuente que los terapeutas seamos negligentes con nuestras relaciones personales. Nuestro trabajo se torna nuestra vida. al final del día, dimos tanto de nosotros mismos que ya no deseamos más relaciones. Encima, los pacientes son agradecidos, nos adoran e idealizan, y ello hace que corramos el riesgo de minusvalorar a la familia y los amigos que no aprecian nuestra omnisciencia y excelencia. Los demás, o bien nos temen, o nos desvalorizan por nuestro trabajo. a veces nos sobrevaloran, nos creen capaces de leer las mentes y proporcionar soluciones geniales e inmediatas a cada problema. Muchos de nosotros no llegamos nunca a acostumbrarnos a pasar de ser sobrevalorados a ser desvalorizados, y esto hace mella en nuestra autoconfianza. Los estresores de la vida cotidiana del terapeuta (peleas, duelos, separaciones, nacimientos, crianza de hijos) pueden afectar dramáticamente la práctica. Los terapeutas que, por presiones económicas atienden a más de 40 o 50 pacientes semanales, están aún más expuestos. De todos los estresores de la profesión, dos son particularmente catastróficos: el suicidio de un paciente, y los juicios por mala práxis. Si trabajas con pacientes perturbados, debes convivir con la posibilidad de suicidio. Aproximadamente el 50% de los terapeutas experimentados enfrentaron el suicidio de un paciente o riesgo grave de suicidio. Aparecen el shock, la culpa, el sentimiento de incompetencia. Casi todo terapeuta competente que conozco, se vió expuesto alguna vez a juicio o amenaza de juicio por un paciente. Freud aconsejaba a los terapeutas analizarse cada cinco años, ya que estamos expuestos a un material primitivo reprimido que evoca nuestros propios fantasmas. El trabajo interno del terapeuta necesita continuar de por vida. Los grupos de autoayuda de terapeutas, son muy buenos apoyos. CAP. 85. VALORE LOS BENEFICIOS DE SU PROFESIÓN. Raramente mis colegas se quejan de que sus vidas no tienen significado. La vida diaria de un terapeuta es una vida de entrega, en la que trasciende sus propios deseos y voltea la mirada a las necesidades de crecimiento de los demás. Nos da placer, no sólo el ver el crecimiento de nuestros pacientes, sino también el crecimiento y resonancia que produce esto en las personas que lo rodean. Esto conlleva una satisfacción extraordinaria. La autoexploración que todo terapeuta necesita, es un medio de contínuo crecimiento, autoconocimiento y percepción, exploramos nuestras propias relaciones. Somos guardianes de secretos, que dad día los pacientes nos honran al contarnoslos. Esto nos ofrece una visión privilegiada de “los bastidores de la condición humana”, más allá de los roles, las máscaras, poses y afectaciones sociales. Ser un guardián de secretos, con el tiempo me ha tornado más gentil y tolerante. Nuestro trabajo nos da la oportunidad de trascendernos a nosotros mismos. Somos parteros de lo nuevo en la vida de muchas personas. Me siento honrado de pertenecer al milenario gremio de los que curan. Nosotros los terapeutas formamos parte de una tradición que remonta, no sólo a los antecesores inmediatos de la psicoterapia, como Freud y Jung, sino a los ancestros de ellos: Nietszche, Schopenhauer, Kierkegaard, y además a Jesús, a Buda, a Platón, a Sócrates, a Galeno, Hipócrates y a otros grandes líderes religiosos, filosóficos y médicos que, desde el inicio de los tiempos, se ocuparon de curar la desesperación humana. Fin.

 

 

 

Traducido y resumido por Ps. Eduardo Salas Ahumada. 7/2009 31 Dec 2009

beassertive AdministratorKeymaster
Psicologia / Neurociencia

Deja un comentario